海岛地区小儿大面积烧伤早期救治.docVIP

海岛地区小儿大面积烧伤早期救治 　　我院烧伤科2009年1月～2012年12月共收治29例小儿大面积烧伤患者，经延迟复苏抗休克、抗感染、合理创面处理、营养支持等综合治疗，收到了满意效果。 1 资料和方法 1.1 临床资料：本组29例患儿，年龄0～6（2.4±1.59）岁，男性20例，女性9例，烧伤面积为体表总面积（TBSA）的15～45（19.7±6.47）%，最大烧伤面积为45%TBSA，绝大多数为浅П度至深П度创面，Ⅲ度最大面积5%；致伤原因：热液烫伤20例，火焰烧伤7例，热蒸汽烫伤2例；主要烧伤部位：头面颈部及前躯干15例，四肢10例，全身多处4例。患儿入院时间为伤后2～8h，入院时均存在不同程度的脱水及休克症状。 1.2 治疗方法：小儿入院后迅速建立通畅的静脉通道，小儿烧伤部位多为头面颈及四肢，由于脱水，血管塌陷，在外周血管穿刺困难的情况下，应果断进行深静脉置管建立补液及用药通道，并向家长解释目的、必要性及操作步骤；置管器械以小儿专用或成人小号置管器械[1]，如头面颈部没有创面首选颈外静脉，有创面者则选股静脉置管；按第三军医大学小儿补液公式估算补液量[2]，根据患儿对治疗的反应及时调整输液速度和补液量，延迟复苏的患儿在入院后1～2h内快速补充100～200ml平衡液，并留置尿管观察尿量，经冲击补液见有尿液滴出，心率在140次/min以下，患儿趋于安静时，可逐渐调慢输液速度，维持尿量于1～2ml/kg/h，并根据尿量及患儿的病情、个体需要和补液的反应不断调整输液的质和量，尽快恢复全身组织的有效灌注；对烧伤面积较大、休克症状严重者增加胶体量，使晶胶比达到1：1，同时小剂量使用多巴胺[3-4]，以2～5μg/kg/min静推，使用维生素C、E等氧自由基清除剂。 所有患儿入院后保持室温在30℃左右，经液体复苏1～2h，患儿相对安静，心率小于140次/min，维持尿量于1～2ml/kg/h，再进行清创，首次换药力求简单、有效，短时。换药前将各种物品备齐，外用盐水及药品予以加热，至少两名医生一名护士共同参与，将患儿托起或抬起，头高脚低呈30°，创面予以液体敷料（德赛恩，Oculus Innovative Sciences， Inc.）冲洗，水疱开窗引流，皱褶腐皮予以剪除，完整的予以保留，创面清创后喷洒外用重组人表皮生长因子（康合素，5万IU/瓶，上海昊海生物科技有限公司），除头面部创面外，余创面采用包扎疗法，以1%浸渍少油凡士林纱布或纳米银抗菌医用敷料（阿杰姆，深圳市源兴纳米医药科技有限公司）外敷包扎，前三天每天视创面渗出情况换药1～2次，三天后隔日换药一次，如创面感染严重可先用10%磺胺米隆液湿敷20min，再按上述方法包扎处理。绝大多数创面于伤后10～15天愈合，少部分创面由于感染或本身创面较深，伤后三周仍不能自然愈合者，在和家长沟通取得理解后进行手术，手术方式通常取头皮，对创面作必要的清创，去除坏死组织及表层肉芽后，以大张或邮票状皮片移植，术后1周供区、植皮区创面基本愈合，供皮区创面外涂积雪苷霜，2天后内层敷料即可脱落。 在积极处理创面和有效控制感染的同时加强营养支持，小面积烧伤患儿经口营养，鼓励家长让患儿多吃食品及水果，小儿烧伤后易发热，食欲通常不佳，进食不求量多，只要反复多次；对经口营养状况差或烧伤面积大于20%TBSA者，每天给予热量418.4～837.8kJ/kg，蛋白质4～6g/kg，蛋白质热量占总热量的25～30%，并注重维生素及微量元素的补充。为促进蛋白合成，加快创面愈合，所有患儿于入院后第三天起予以重组人生长激素（安苏萌，安科生物医药）0.1～0.15IU/kg每日一次皮下注射。 2 结果 本组29例患儿经保守治疗2周内愈合者12例，占41.4%，2～3周内经换药等处理自然愈合的13例，占44.8%，伤后保守治疗3周不能自愈，经一次手术植皮愈合的4例，占13.8%。 3 讨论 小儿烧伤是小儿意外伤害的重要原因，舟山地区地处海岛交通不便，由于经济快速发展，外来务工人员较多，他们的生活方式及居住条件较差，对子女教育及看护能力有限，因此子女发生烧伤的比例相对较高，且在大面积烧烫伤后往往得不到及时有效的处理。伤后经车船辗转至我院，除本岛外，外岛患者至少是伤后2h以上，没有一例经过补液及相关处理，患儿都有不同程度的脱水及休克症状，多表现为躁动或哭闹无力、神情淡漠、意识模糊、肢端苍白或发绀、皮肤湿泠、脉搏细速甚至抽搐或恶心、呕吐等。这时首当其冲应进行液体复苏，建立通畅的静脉通道，由于血管塌陷，如穿刺困难不可强求，应果断进行深静脉置管快速补液，1～2h内快速补充100～200ml平衡液，并根据尿量及患儿的病情、个体需要和补液的反应不断调整输液的质和量，尽快恢复全身组织的