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社区高血压管理三种随访方式比较 　　摘要：目的 比较社区高血压管理三种随访方式的成效及特点。方法 按照个体的实际需求，将711例高血压患者分为门诊随访、群体随访和个体随访三个管理组，分别比较三组的管理成效及不同随访对象的特点。结果 三种随访方式均能实现有效的社区高血压管理，管理人群血压控制率由32.6%上升至53.9%，高血压防治知识知晓率由32.3%提高到76.1%。其中以门诊随访组的患者平均年龄最低、学历最高、病史最短、依从性最好、血压控制率最高。结论 三种随访方式各具特色，要实现有效的社区高血压管理，关键是结合地区的实际，努力提高社区医务人员的综合素质，同时照顾患者个体的实际需求，竭力提供个性化的服务。 关键词：社区；高血压管理；随访方式；比较 近年来，由于社会经济的快速发展和人们生活方式的变化，我国人群高血压患病率呈持续增长趋势，据2002年全国居民营养和健康状况调查结果显示，我国成人高血压患病率为18.8%，估计全国有高血压患者约1.6亿[1]。而高血压是心脑血管疾病的主要危险因素，是人类三大疾病死亡原因之一，也是最主要的致残原因之一，严重威胁人类的健康和生命安全。 为积极做好慢性病预防控制工作，遏制我国慢性病快速上升的势头，卫生部等15部门联合制定了《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》。《规划》中提到，高血压等慢性病是可以有效预防和控制的疾病，多年来在我国局部地区和示范地区开展的工作已经积累了大量的成功经验，并初步形成了具有中国特色的慢性病预防控制策略和工作网络[2]。但就目前而言，全国尚未有一套统一、规范的工作方案。 2012年1-12月，我们选取中心辖下711例高血压患者，按照个体的需求，分为门诊随访、群体随访和个体随访三种方式进行规范化的管理。一年后分别比较三组的管理成效，并分析三类随访对象的特点，为进一步探索符合本地区实际、个性化的社区高血压管理工作规范提供数据。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2012年1月，我们通过健康体检的形式，选取发现的711名高血压患者为对象，其中男性335名，女性376名，平均年龄62.2岁，全部符合《中国高血压防治指南》（2012基层版）诊断标准，经由全科医师服务团队面对面沟通后，以个体的实际需求为依据，分为门诊随访、群体随访和个体随访三个组别实施社区高血压管理一年。具体分组资料如下表1： 1.2 研究方法 参照2007年版北京市卫生局编著的《常见慢性病社区综合防治管理手册——高血压管理分册》相关内容，我们根据患者血压水平、现存的危险因素进行危险分层，纳入不同管理级别进行随访[3]，同时制定统一的健康教育内容及行为指导标准。随访的方式按个体的实际需求分为以下三种： 1.2.1 门诊随访：社区医务人员通过接诊患者，结合随访要求进行检查并记录。主要适用于定期到社区就诊的患者。 1.2.2 群体随访：社区医务人员通过设立高血压俱乐部等形式或利用各种活动场所（居委会、老年活动站等）开展群体随访。主要适用于距离医疗机构较远，或各种原因不便定期就医的患者。 1.2.3 个体随访：社区医务人员通过上门服务进行随访管理并记录。主要适用于卧床、行动不便以及各种原因不能到门诊就诊的患者。 1.3 观察指标 统一发放相关服药依从性、饮食控制、坚持运动、血压登记表等监测表格，教导患者或家属正确填写，每月定期由全科医师服务团队负责收回并作数据统计。 1.3.1 规律服药率：从频次和数量均能遵从医嘱服药的患者在观察组内所占百分比。 1.3.2 饮食控制率：主动戒烟、限酒，全年9个月坚持使用限盐勺、控油壶的患者在观察组内所占百分比。 1.3.3 坚持运动率：全年9个月坚持按照个体的运动处方进行锻炼，并对运动的频率、时间、强度进行登记的患者在观察组内所占百分比。 1.3.4 管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100%。 1.3.5 高血压防治知识知晓率：指随访对象中对高血压防治知识了解掌握的比率。计算公式：高血压防治知识知晓率=被调查对象高血压防治知识正确人数/被调查总人数×100% 1.4 统计学方法 采用SPSS15.0对资料进行统计分析，不同组间的比较采用x2检验。 2 结果 经过一年的社区规范管理后，如表2所示，三个观察组的规律服药率、饮食控制率、坚持运动率明显改善，管理人群血压控制率由平均32.6%升到53.9%，高血压防治知识知晓率由32.3%提高到76.1%，前后比较，差异具有统计学意义（P〈0.05），表明三种随访方式均能实现有效的社区高血压管理。其中以门诊随访组的数据表现最好，其血压控制率达到62.9%，高血压防治知识知晓率为82