组合式外固定架联合肌皮瓣转移治疗GustiloⅢ型胫腓骨骨折.docVIP

组合式外固定架联合肌皮瓣转移治疗GustiloⅢ型胫腓骨骨折 　　DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.08.030 作者单位：243000安徽省马鞍山，马鞍山市中心医院急诊中心 通信作者：孙亮，Email小腿的严重创伤经常造成胫腓骨开放性骨折、骨缺损、骨髓炎同时伴有小腿软组织缺损，是临床上处理比较棘手的难题之一。马鞍山市中心医院急诊中心自2008年1月至2011年6月对26例GustiloⅢ型胫腓骨骨折的患者采用组合式外固定支架联合肌皮瓣转移治疗，26例患者均获得随访，并取得较满意的效果，现报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料 本组患者中男性16例，女性10例，年龄18～60岁，平均35岁。伤情：均为胫腓骨开放性骨折，清创后胫前皮肤软组织有不同程度的缺损，胫骨外露，皮肤缺损面积最大10 cm×5 cm，最小6 cm×3 cm。受伤原因：车祸伤16例，压砸伤5例，机器轧伤5例。胫骨上1/3者，8例；胫骨中1/3者，8例；胫骨下1/3者，10例。根据Gustilo对开放性胫腓骨骨折软组织损伤程度的分类，本组12例Ⅲa型，14例Ⅲb型。受伤至手术时间为3～9 h，平均5.5 h。 1.2创面处理的情况 12例Ⅲa型患者中，Ⅰ期直接缝合创面3例，Ⅰ期局部转移皮瓣4例，Ⅰ期创面VSD覆盖+Ⅱ期肌皮瓣转移5例。14例Ⅲb型患者中，Ⅰ期局部皮瓣转移4例，Ⅰ期同侧腓肠肌内侧头肌瓣+Ⅱ期游离植皮5例，Ⅰ期创面VSD覆盖+Ⅱ期肌皮瓣转移5例。应用修复的皮瓣种类：腓肠神经营养血管皮瓣6例；隐神经营养血管皮瓣4例；同侧腓肠肌内侧头肌皮瓣5例。26例均采用组合式外固定架固定。随访时间8个月至2年6个月，平均1年7个月。 1.3治疗方法 术前给予广谱抗生素，用无菌敷料包扎创面，患肢予以临时制动。依据损伤控制原理，首先抢救危及生命的损伤（如合并休克，颅脑外伤及胸腹腔内脏器损伤），待生命体征平稳后进行骨科治疗。 硬膜外或全麻醉下早期彻底清创，去除失活的组织，反复用大量生理盐水冲洗，双氧水及0.5%碘伏浸泡创面10 min。理想的置针点是近-远结构，先轴向牵引，使下肢力线接近正常。在近骨折端距关节线至少2 cm处交叉打入2枚4.0 mm斯氏针，约成25°～45°，放置半环弓。骨折远端再平行打入2枚4.0 mm schanz螺钉，安置杆-杆固定夹及30°接头。将纵向连接杆连接半环及30°接头，牵引下复位直至下肢力线﹑长度恢复，并纠正成角畸形。还可通过适当增减固定针的数量增强骨折端的稳定性。骨折复位中微创操作，避免广泛剥离骨折块周围软组织，尽可能保护骨折部位的血供。安装外固定架时应遵循一定的生物力学基本原则，目的是获得最大的结构刚度，从而使骨折间的活动降至最低。闭合创面时应考虑创面皮肤条件及创面污染的情况，创面尽量Ⅰ期缝合。如创面皮肤张力过大，可行减张缝合，待肿胀消退后再行Ⅱ期闭合。皮肤缺损者Ⅰ期或Ⅱ期做游离植皮。如创面污染较重，可先行VSD引流，待创面干净、感染控制后Ⅱ期行游离植皮或皮瓣移植以覆盖创面。创面内骨外露可Ⅰ期或Ⅱ期肌皮瓣覆盖创面。如骨缺损较大者，根据术中全身及局部情况可行Ⅰ期或Ⅱ期植骨。 1.4术后康复 术后3 d内复查X线片，如果骨折位置欠佳则对外固定架进行调整。术后即做股四头肌等长收缩练习，术后2周内可行膝关节活动器（CPM）进行功能锻炼。术后2周患肢逐渐在不负重状态下扶拐行走并加强膝﹑踝功能锻炼。定期复查X片，骨折线模糊时可以逐渐负重直至弃拐行走，骨性愈合后完全负重，行走2周如无不适可拆除外固定支架（见图1～5）。 1.胫腓骨开放性骨折术前 2.术前X片 3.组合式外固定术后创面骨外露 4. 腓肠肌内侧头肌皮瓣覆盖创面 5.术后X片 5.术后10月，患者拆除外固定支架复查2结果 26例胫排骨骨折均愈合顺利。时间5～10个月，平均骨折愈合时间为8个月（愈合标准为X线片示骨折端为连续骨痴通过，带架行走无疼痛）。本组皮瓣全部成活，其中有1例行隐神经营养血管皮瓣转位术后远端出现3 cm×1 cm皮肤坏死，经伤口换药肉芽长出后二期植皮覆盖。 3讨论 GustiloⅢ型胫腓骨骨折是一种严重而复杂的损伤，处理不当将给患肢遗留不同程度的残疾。如何对这种损伤进行有效的修复重建，是创伤骨科医生所面临的最具挑战性的问题之一。目前开放性骨折的治疗原则应该是：（1）正确辨认开放骨折的皮肤损伤；（2）充分清创；（3）采取可靠的手段稳定骨折端；（4）采取有效的方法闭合伤口，消灭创面；（5）合理地使用抗生素[1]。早期彻底清创是预防感染的前提，可靠的骨折固定是治疗此类骨折的关键。创面处理与