连续血液净化在儿童严重脓毒症中应用.docVIP

连续血液净化在儿童严重脓毒症中应用 　　【关键词】 连续血液净化； 儿童； 脓毒症 脓毒症（sepsis）是感染引起的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），当脓毒症合并心血管功能障碍，或急性呼吸窘迫综合征，或两个及两个以上其他脏器功能障碍即为严重脓毒症（severe sepsis）[1-2]。Proulx等[3]分析了1058例儿科重症监护病房的患儿，发现脓毒症的发病率为23%。Kayange等[4]分析了770例住院治疗的新生儿患者，发现新生儿脓毒症的发病率为38.9%。2012年上海市4家儿童专科医院联合调查发现4家儿童医院PICU一年共收治脓毒症患儿304例，占同期收治病例（2100例）的14.48%，其中严重脓毒症患儿118例（38.8%），有36例严重脓毒症患儿死亡（30.51%）[5]。显然，脓毒症是儿科患者死亡的重要原因，目前没有有效的治疗手段[6]。 1 脓毒症发病机制 脓毒症是由中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞等多种炎症细胞和IL-6、TNF-α、心肌抑制因子、IL-10、激肽、补体等多种炎症因子参与的复杂的全身炎症反应。当机体被感染时会以“瀑布式”释放多种炎症介质，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、心肌抑制因子、高迁移族蛋白-1等，即出现SIRS；同时机体也会“瀑布式”释放多种抗炎介质，如IL-10、IL-4、IL-13、IL-1受体抗体、IL-13及可溶性TNF受体等，呈现抗炎反应，抗炎反应过度，机体会出现免疫抑制状态，即代偿性抗炎反应综合征（CARS）；促炎和抗炎保持着动态平衡，当平衡破坏，导致脓毒症发展为重症甚至多器官功能障碍综合征（MODS）以及死亡。基于以上认识，清除炎症介质、降低促炎-抗炎反应强度、调节免疫平衡的连续血液净化（continuous blood purification，CBP）在临床上越来越受重视，1989年Barzilay等[7]首次用于脓毒症并发MODS治疗以来，经过不断的技术改进和新材料的应用，CBP由主要作为肾脏替代逐渐发展成非肾脏疾病的治疗，近年来，越来越多的应用到儿童严重脓毒症的治疗。 2 CBP作用机制 连续血液净化主要通过弥散（浓度差），对流（跨膜压）及吸附三种方式清除溶质，通过弥散清除血液中的小分子，如BUN、Cr、Lac，通过对流清除中分子，如IL-6，及过多的水分，通过吸附清除大分子，如TNF三聚体、肽类、与蛋白结合的IL-10。目前免疫吸附主要应用于脓毒症的是特异性吸附，如内毒素吸附可通过选择性的（如多黏菌素B）、特异性的（如抗体）方法与毒素结合治疗脓毒症。目前不清楚弥散、对流、吸附等哪一种更有利于炎症介质的清除，多将不同功能进行相互组合应用，产生多种CBP模式，包括高通量血液透析（CHFD）、高容量血液滤过（HVHF）、连续性血浆滤过吸附（CPFA）、血液透析滤过（CVVHDF）和血浆置换（PE）等。 高通量血液透析（CHFD）是对流与弥散的优化组合，弥补了对小分子物质清除不足的缺点[8]。1985年Wendon等提出HVHF，1992年Grootendorst等[9]最早进行了HVHF的实验研究，证实增加超滤量（超滤量为6 L/h）可改善内毒素注射诱发休克猪的低血压状态，提高心排血量，改善休克状态和右心室功能。HVHF在ICU的应用已经有20年历史，但是目前有关其治疗剂量仍存在较多的争议[10]：Ronco等[11]提出超滤率20～35 mL/（kg·h）为传统剂，42.8 mL/（kg·h）为大剂量；Honore等[12]提出持续HVHF[置换液量50～70 mL/（kg·h）]和间断HVHF[置换液量100～120 mL/（kg·h）]两种HVHF的定义。由于HVHF对于滤器、置换量、血流量、血管通路等要求较高，目前在儿童应用不多。连续性血浆滤过吸附（CPFA），全血先通过血浆分离器分离血浆，血浆通过合成树脂柱吸附内毒素和炎症介质后与血细胞混合，再进入血液滤过器清除过多的液体和小分子毒素，CPFA不需要输入外源性血浆或白蛋白，避免了输血不良反应。CPFA能改善严重脓毒症合并MODS患者的血流动力学，并有助于恢复其免疫功能。但随机对照研究证实其尚不能改善患者的存活率[13]。随着树脂材料的不断开发，CPFA在临床上越来越受到重视。血液透析滤过（CVVHDF），结合弥散和对流的优点，通过弥散排除大量小分子物质，同时采用高通透性的透析滤过膜，通过对流排除大量中小分子物质。CVVHDF是目前临床主要的应用模式，在婴幼儿临床广泛应用。血浆置换（PE）也在应用于成人和儿童的脓毒症治疗中，经常与其他模式联合应用。 目前关于