经脐单孔腹腔镜在急诊胆囊切除术中安全可行性探究.docVIP

经脐单孔腹腔镜在急诊胆囊切除术中安全可行性探究 　　如今的微创技术发展可以说是日新月异，从原先的四孔腹腔镜技术发展到如今的单孔技术和“NOTES”，通过腹腔镜可以减少误诊率，同时还能对疾病进行治疗，使部分患者避免不必要的剖腹手术，从而提高临床治疗效果[1]。它在急腹症的诊治中发挥越来越大的优势，尤其是急诊胆囊切除术。而单孔腹腔镜技术（LESS）在急诊胆囊切除术开展较少，由于设备技术的差异和个人操作技巧的高低，各医院的单孔腹腔镜在急诊胆囊切除术上均很谨慎。为了探讨该技术的可行性和安全性，笔者于2012年至2013年用单孔腹腔镜技术完成了36例急诊胆囊切除术，通过2种方法的对比研究来探讨经脐单孔腹腔镜在急诊胆囊切除术的技术可行性和优势。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本研究共72例分为2组，A组为经脐单孔腹腔镜急诊胆囊切除术（n=36），B组为四孔法急诊腹腔镜胆囊切除术（n=36），为了使两组资料具有可比性，取同一时期同一团队完成的两组病例数据，手术器械都是用的同一套常规器械，他们的年龄性别及BMI经统计学检验差异无统计学意义；病例的选择：胆囊良性疾病，结石明确，急性炎症经抗炎治疗疗效欠佳；排除疾病：胆囊合并复杂性病变（如合并肝硬化、有上腹部手术史、重度肥胖、合并心肺功能不全、身材过高者等）。 1.2 手术方法 1.2.1 传统四孔法 全麻，常规器械操作，腹腔镜探查上腹部情况，解剖胆囊三角（一般用吸引器吸刮解剖胆囊三角），确定并常规处理胆囊动脉和胆囊管，逆行切除胆囊后于胆囊窝留置引流管，标本自剑突下切口取出。 1.2.2 经脐单孔腹腔镜急诊胆囊切除术 术前准备和麻醉体位均与常规腹腔镜相同，脐下方作1.5 cm长的弧形切口，切开皮肤皮下组织后置入5 mm或10 mm腹腔镜Trocar，在Troca左右两侧同一切口的皮下，分别再穿刺置入5 mm的Troca两个，探查胆囊三角，注意腹腔内窥镜的进入深度，掌握好“敌退我进，敌进我退”的原则，不让操作钳之间和内窥镜之间打架，顺行解剖胆囊三角，烧灼分离胆囊系膜游离胆囊动脉和胆囊管，用塑料夹闭胆囊动脉，距离胆总管1.0 cm 处灼断胆囊管，用3-0不吸收线套入捆扎胆囊管残端，如胆囊动脉与胆囊管无法分开，但可确认与胆总管的关系时，不必强行分离，可将其一并套扎[2]。将胆囊标本自脐部切口用带线的取物器套入取出，胆囊窝置负压引流管自脐孔切口引出固定。 1.3 指标评价 观察各组患者的手术时间，术中出血量，术后住院时间，术后引流时间，肠道功能恢复时间，患者美容满意度评分，术后有无发热，切口出血，感染，疼痛等并发症。相关指标做对比分析。 1.4 统计学方法 采用SPSS职15.0统计学软件进行数据处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料用χ2检验，以P0.05，提示单孔组术中及术后的安全性部分肯定。（3）术后住院时间和美容满意度评分差异具有统计学意义，P 　　线控取物器应用：常规的取物器无法通过脐孔取出胆囊，线控取物器可以在脐部内窥镜监视下取出胆囊，不容易让胆囊和石头破碎残留在腹腔，而且可以把胆囊床周围的凝血块和炎症坏死物一起与胆囊经脐取出，这样既节约手术时间又避免了对切口的污染。 A组相对于B组创伤小，恢复快，术后药物应用少，切口美容效果优势明显，同时减少了切口相关并发症如切口疝、切口感染等的发生[6]。本研究中两组脐部切口相关并发症的发生差异无统计学意义。Tunea等[7]发现LESS术后疼痛程度明显低于标准腹腔镜技术，还有人证实LESS手术患者术后药物控制疼痛时间、术后休假时间及身体完全恢复时间上有着更大的优势[8]。可见，与传统四孔腹腔镜相比，LESS不仅具有很好的美容效果，而且在其他技术指标、疗效上优势明显。 急诊胆囊炎复杂多变，有时胆囊萎缩、瓷化，胆囊床疏松间隙消失，胆囊与肝床之问已无正常的解剖间隙，完全剥离胆囊非常困难，此时不应盲目分离，牢记“宁伤胆，勿伤管”的原则，必须果断胆囊减压，保证胆管不被伤及[9]；同时，单孔腔镜器械的平行操作特点制约了该技术适应证的进一步拓宽和发展，有学者认为“过度肥胖”或“身高过长”是单孔腹腔镜手术的相对禁忌证。原因在于切口与操作目标距离过远，操作难度较大[10]，所以笔者对某些特别肥胖的患者未开展该技术，但随着经验积累和技术的提升，单孔技术应用范围会越来越广阔。 单孔手术的主刀和助手之间的站位和配合在手术的操作技巧中有重要的作用。因为多器械经狭小孔道进入腹腔，直线视野及器械与光源同轴影响了术者对距离及深浅的判断[11] ，故助手的内窥镜必须掌握“敌进我退，敌退我进”的原则。当操作钳在关键部位操作时，内窥镜必须适当地前行或退缩，前行是为了更好的暴