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临床输血资料记录质量管理 　　摘要：输血资料是临床治疗疾病、抢救患者时实施输血治疗病程记录及护理记录的总和。是安全、科学、合理、有效输血的保障，是输血病人病案的重要组成部分；也是处理与输血有关医疗纠纷的法律依据之一；及时正确的书写病程是杜绝因病案记录缺陷而引发医疗纠纷的重要环节，按规范记录是质量管理的基本的要求。 关键词：输血资料 规范 质量管理 医疗风险 【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）12-0449-02 病历作为医疗卫生的科技档案，是医院医护人员在医疗活动中的客观记录和文字见证，是临床医疗、科研、教学、法律等不可确少的医疗资料；国家卫生部下发的《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》[1]，对临床输血的指证，以及输血全过程都作了详细规定。输血资料就是从决策输血到完成输血整个过程的客观记载，是评价医疗质量、医疗水平的重要资料之一，是一份客观的法律文书。由于历史等原因，临床输血的发展置后，一些医院对输血工作重视度不够，临床医生对输血资料填写不规范，给临床输血安全埋下了种多隐患。为此，每个医务人员只有按章办事，按规操作才能做到防微杜渐，避免不必要的医疗纠纷。对临床输血资料质量管理要求，是一个持续不断的活动，永无终点[2]。 1 临床输血资料 1.1 与患者有关记录。包括输血前评估、输血知情同意书、输血申请、大量用血审批、输血前受血者传染病监测、输血过程观察、输血后分析、输血反应、自体输血、治疗性单采患者情况与过程、检验项目等记录[3]。 临床病程、临时医嘱；护理有关的记录：血样采集与运送、血液交接、核对、输血过程观察、不良反应的处理。 1.2 输血科（血库）记录。血液入库、血液出库、供血者基本信息、血液报废、设备温度、输血前检验项目、核对、消毒、试剂出入库、设备维护与保养、设备与量具计量校正等记录。 2 输血资料常见的存在问题 2.1 《临床输血申请单》内容填写不规范、不完整，漏填输血史和女性病人妊娠史；输血目的不明确；输血前检查不完整或漏填写；不填写血型或将血型写错；输血指征掌握不严；输血申请单随意涂改、字迹不清。输血申请单不执行双签名或无上级医师审核签名，无资质医师签署申请单、下级医师代理上级医师审核签字；护理人员代理医生签署输血申请单。 2.2 《输血治疗同意书》漏填缺项、不按内容要求填写，漏填输血前五项结果、医生漏签姓名及日期，患者及相关利害人未能签名不说明原因或签名不签时间。 2.3 输血记录不全面、不准确，输血前无评估、无相关检验支持、其中有临时医嘱要输血，因故患者未施行输血治疗，病程记录及护理记录中未描述其原因；输血后，不做相关检验无资料对输血效果进行分析。有些输血记录过于简单，往往于病程记录中一笔带过，无法体现输血技术的严谨性和严肃性。 2.4 输血前的三查、八对不严落实不到位三查。输血前查、输血中查和输血完毕查。八对：输血前需有两名医护人员对输血申请单、交叉的标签内容仔细核对，认真检查血袋有无破损、渗配血报告单和血袋上漏，血液有无溶血、混浊及凝块等[4]。 2.5 护理记录内容不完整、过于简单。表现为未监测患者一般情况、体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征；有的漏记输血开始时间或结束时间，护理记录不能反映观察输血监测过程。病程记录与护理记录不一致，如手术护理记录术中有输血，术后病程记录中有失血量和输血缺输血记录或无输血品种、输血量。 2.6 病案首页输血品种、用血量没填写或填写与实际用量不符，有的甚至填错血型，无输血不良反应错填为有输血不良反应。 2.7 病人《输血治疗同意书》中项目填写不全，有的缺少病人及家属或相关利害人的签名无原因说明，有签名无签署时间。一旦发生纠纷即是不可抗拒性的，势必陷入被动。 2.8 输血前、后各项检查不完善，特别是HBsAg、HCV、HIV检查。 2.9 脱节现象：手术病人在手术过程中有输血，但病程记录或手术记录中未体现，漏输血品种、血量。 2.10 输血过程中或输血完毕后，病人是否有不良反应及相应处理措施，病程记录中无记载。 2.11 输血适应症、输血目的在病程记录中未反应出来，或把握不严，有滥用血现象。 2.12 危重病人抢救，使用口头输血医嘱，事后未及时记录，或记录不全。 2.13 输血护理记录缺乏，有遗漏现象，存在输血执行者不签名，具体时间不填。 2.14 输血病程记录和其它病程记录一样，字迹潦草，有涂改现象。 3 防范措施探讨 3.1 规范医疗行为，依法执业、严格依法办事，医院每年要组织医务人员学习相关法律法规知识，强化广大医务人员的法律意识，真正从思想上认识到“病案就是