二级中医医院评审标准综合服务部分-中医二附院.ppt

综合服务功能  基本要求和医院服务 应急管理（9分） 患者安全（30分） 基本要求和医院服务--应急管理 1.3.2.2有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。医院总值班有应急管理的明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 主管职能部门 医院总值班职责和流程 各部门、各科室负责人职责与任务 访谈主管职能部门负责人、科室负责人和总值班各1人） 患者安全 2.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 转科交接登记制度 交接程序和身份识别措施 交接记录 抽查两组转科交接记录 2.1.4使用“腕带”作为识别患者身份标识。 抽查2名患者（ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室以及意识不清、语言交流障碍的患者等） 患者安全 2.2.2建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记，对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。 手术部位识别标示制度与工作流程 规范统一的标记规定 医师了解 访谈2名不同科室手术医师 患者安全 ? 2.3.2严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获危急值报告的医护人员应记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 复核确认及报告流程 医生追踪、处置并记录 抽查5项“危急值”处理记录 患者安全 2.3.3建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。 报告制度和工作流程 医师熟悉 访谈2名医师 手术治疗管理（20分） 3.4.1.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。 病历中体现手术治疗计划或方案（术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等记录） 3.4.1.2.3落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 知情同意制度 制度（谈话对象、内容、方式、时限等） 谢谢！ 手术治疗管理（20分） 3.4.1.3医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。（5分） 3.4.1.3.1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度，制定需要报告审批的手术目录。 报告审批制度及手术目录 重大手术审批单材料 3.4.1.3.2有急诊手术管理的相关制度与流程，建立急诊手术绿色通道，保障急诊手术及时安全。 急诊手术管理的相关制度与流程 急诊手术绿色通道 手术治疗管理（20分） 3.4.1.4手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。（5分） 查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室） 有手术抗菌药物应用管理制度 预防使用抗菌药物规范 手术治疗管理（20分） 3.4.1.5手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断（5分） 3.4.1.5.1术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。 查阅3份手术病历 按时完成手术记录 手术记录按照要求签名 手术治疗管理（20分） 3.4.1.5.2手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；送外院病理有协议和工作机制完善；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。 查阅3份手术病历 明确规定与流程 离体组织病理学检查送检率100% 麻醉治疗管理（15分） 3.4.2.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，及定期能力评价与再授权的机制，麻醉人员配备合理（4分） 3.4.2.1.1 制定麻醉医师资格分级授权管理制度 对麻醉医师有定期能力评价和再授权 3.4.2.1.2 手术麻醉人员配备合理 麻醉科主任具有主治医师及以上专业技术职务任职资格 麻醉治疗管理（15分） 3.4.2.2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中（4分） 3.4.2.2.1 有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度 手术病历体现相关记录 3.4.2.2.2 由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划 麻醉治疗管理（15分） 3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）（2分） 麻醉前向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度 麻醉知情同意书 抽查近1年3份手术病历 麻醉治疗管理（15分） 3.4.2.4执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程