呼吸机相关肺炎的预防与治疗南京.pptVIP

Dr.HU Bijie 呼吸机相关肺炎的预防与治疗 复旦大学附属中山医院 胡必杰 什么是呼吸机相关肺炎（VAP）？ 需要使用呼吸机的肺炎 使用呼吸机后发生的肺炎 建立人工气道病人发生的肺炎 人工气道+机械通气病人发生的肺炎 以上都不是 定义与流行病学 2005 ATS/IDSA定义 医院内获得性下呼吸道感染 hospital acquired lower respiratory tract infections, HALRTI 医院内获得性肺炎/医院内肺炎/院内肺炎 hospital acquired pneumonia, HAP nosocomial pneumonia, NP 卫生保健相关性肺炎 Healthcare-associated Pneumonia，HCAP 呼吸机相关肺炎 Ventilator-associated pneumonia，VAP 呼吸机相关肺炎VAP定义ventilator-associated pneumonia 定义：启动MV≥24h后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎。 NNIS对VAP的定义进行了严格的限定，即病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制呼吸 VAP发病率 MV中VAP累积发病率18％～60％ 最初5天的机率为3%/d；第5-10天为2%/d；第10天以后为1%/d；半数VAP发生于MV的最初4天之内 按机械通气日（VDs）计，内外科ICU成年VAP发病率15-20例/1000VDs；ARDS达42例/1000VDs 我国VAP发病率是美国(NHSN)的5～10倍! HAP的发生率统计结果差别大 VAP与化脓性气管－支气管炎 流行病学调查时肺炎的定义 采用痰定量或半定量培养比用下呼吸道分泌物定量培养诊断的HAP要多2倍以上 HAP易感人群 教学医院是非教学医院的2倍； ICU是普通病房的数倍至数十倍； 胸腹部手术是其他手术的38倍； 机械通气是非机械通气的7～2l倍； 老年人为普通住院病人的5倍； 美国骨髓移植HAP发病率20％ 实质脏器移植后最初3个月4％发生细菌性肺炎（心肺22％，肝17％，心脏5％，肾1～2％） HAP病死率 平均20％～50％（CAP5％～6.3％） 中国Meta分析51篇报告4468例中死亡1076例，病死率为24.08％ 感染致死病例中HAP占60％ VAP 25～76%，归因病死率24～54％ 危重HAP患者多死于原发病而并非肺炎。增加死亡与菌血症(特别是铜绿和不动)、内科原发病而非外科原发病、原发病的严重程度、无效的抗生素治疗有关 临床与病原学诊断 某男30岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外伤后5天，人工气道机械通气，发热39.0C,下呼吸道吸引物较多，白色粘稠 现行诊断标准存在特异性低的缺陷 肺部实变体征和（或）湿啰音对于VAP很少有诊断意义 脓性气道分泌物敏感性高，但特异性差。尸检发现气道脓性分泌物而X线阴性，可以是一种肺炎前期征象 有研究显示机械通气病人出现发热、脓性气道分泌物、白细胞增高和X线异常，诊断特异性不足50％ 经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作细菌培养，特异性也不理想。 肺部感染临床诊断困难：“类肺炎” 充血性心衰，肺栓塞 急性肺损伤与ARDS 过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎 放射性肺炎 血管炎，Wegener’s肉芽肿 隐源性机化性肺炎 过敏性肺曲霉菌病 肺泡蛋白沉积症 结缔组织病肺累及 肿瘤引起阻塞性肺炎 增生性淋巴性疾病，假性/淋巴瘤 白血病肺内浸润 临床肺部感染指数（CPIS） 临床肺部感染评分在确定和处理VAP的价值 目的: 对比评估临床肺部感染评分clinical pulmonary infection score (CPIS)和支气管镜采样标本在确定和处理VAP中的价值 设计和病人: Retrospective cohort study. 法国31个ICU， 201临床怀疑VAP，在多中心临床随机试验中进行支气管采用和定量培养。回顾性计算CPIS。 测量与结果: 计算第1和第3天的CPIS确定是否发生VAP，与支气管镜结果比较. 第3天201例中有138 (69%) CPIS大于6，需要延长使用抗生素，而支气管镜仅88例 (44%)显示有 VAP (kappa coefficient for concordance, 0.33). CPIS的敏感性 89%, 而特异性仅47%, 导致113 例中的60例 (53%)要延长使用抗生素，而这些病人支气管镜不诊断为VAP 结论: 与支气管镜采样培训结果相比，CPIS会增加和延长不必要使用抗生素的机会 重症肺炎诊断标准 次要标准：3条 呼吸≥30次/分 PaO2/FiO2 ≤250 多肺叶浸润 意识障碍