骨科医疗护理和查房7月.ppt

　　 切皮刀取皮法--刃厚皮片 　 血浆营养：或称为血清吸收期，切下来的皮片颜色发白，失去原来的肤色，移植后开始肿胀，颜色由白略发蓝，持续1-2天。 再血管化：或称血管重建期，术后24-48小时开始，皮片开始转为暗红色4-5天后，皮片开始成为红色，7-8天，皮片转为鲜红色，肿胀逐渐消退，血液循环基本建立 。 纤维性愈合：术后10-12天，皮片内毛细血管密度接近正常水平，皮片颜色由鲜红转为浅黄色，皮片和基底间纤维性愈合也较为牢固，皮片成活。 皮片移植后成活过程分期及特点： 　 皮片下血肿形成； 血肿隔断了血管自基底向皮片生长，而至皮片坏死，是植皮坏死的重要原因。 伤口感染； 皮片移动、包扎制动不良； 压力不当； 适应症选择错误 皮片移植失败原因： 　 预防： 1皮下血肿：术时充分止血，无出血时方可植皮；皮片缝合后，包扎前应再次检查有无出血或凝血块，宜用生理盐水冲洗干净，发现仍有出血应折除缝线翻开皮片重新彻底止血。????? 2伤口感染。预防：应强调术前细致的创面准备，术中重视无菌操作技术，术后合理使用抗生素。??? ??3皮下移动。预防：确实良好的缝合、固定、制动。 ?4皮片上压力不当。一般维持30～50mmHg（4～6.6kpa）为宜，如压力过小，创面、皮片接触不严，贴合不紧密，皮片下易有积液；压力过大，影响新生血管向皮片生长。两者均可由缺乏营养而致皮片致死。预防：压力均匀、打包固定。? 5瘢痕或病理组织切除不够彻底。预防：切除血运良好的组织为止。 皮瓣移植 优点： 易成活； 无收缩； 可保护； 能再造。 缺点： 手术较为复杂、费时 术后外观较为臃肿、需二次去脂肪修整术 手术费用高 一、任意皮瓣 皮瓣内无知名血管。 对长宽比要求高，转移距离近。长宽比多为1:1或1.5:1较为安全。 1.邻近皮瓣：Z成形术，常用于修复线状或蹼状瘢痕挛缩。 2.远位皮瓣：距离创面或术区较远的皮瓣。 3.管状皮瓣：可用于覆盖和再造  二、轴型皮瓣 包含有知名血管的皮瓣。无长宽比限制。 优点：血供好，易成活，抗感染能力强。 缺点：对机体损伤大  皮瓣移植的并发症： 一、血运障碍??? ???二、血肿??? ???三、皮瓣撕脱??? ???四、感染? 观察重点四点： 皮肤温度 皮肤颜色 肿胀程度 毛细血管回流 ? 3患者植皮术后局部加压包扎，如何观察受皮区的情况？ ? 一、血运障碍???血运障碍是皮瓣移植术后最常见的并发症，严重者可大块组织坏死或导致手术完全失败。? ?临床表现???一是动脉供血不足 二是静脉回流障碍 动脉危象——动脉供血不足：皮瓣颜色苍白，肿胀不明显，皮纹增多，张力减低，皮肤温度低于健侧3℃?以上，毛细血管充盈反应消失，动脉搏动消失； 静脉危象——静脉回流受阻：随着静脉回流受阻程度的加重，皮瓣颜色加深，由红色一暗红一青紫一紫黑，同时出现水疱，皮肤温度与健侧相同或偏高，毛细血管充盈迅速，肿胀明显，皮纹消失，张力增高，动脉搏动微弱或消失。一旦发生动静脉危象，立即报告医生及时处理。引流管护理为防止皮瓣下血肿形成，术中常放置皮片引流或负压引流管，术后妥善固定，保持通畅，观察有无渗出物。  动脉受阻与静脉受阻的鉴别：? 动脉受阻 静脉受阻 指甲颜色 苍白 发紫 指腹 瘪陷 丰满、膨胀 皮肤皱纹 加深 不明显或消失 肢体抬高 皮肤出现花斑 皮肤不出现花斑 皮肤温度 下降 下降 脉搏 减弱或消失 存在 毛细血管充盈时间 延长 缩短 ?血管危象的观察?：皮瓣血管危象多发生于术后72?小时内。密切观察皮瓣颜色和毛细血管充盈反应及组织肿胀情况，及时发现并处理。判断循环的正常指标：皮瓣颜色红润，色泽与健侧相同或稍红，用消毒棉签轻轻压迫皮瓣2～3?s，移开后受压区在1?S内由苍白转为红润，氧饱和度95％，皮纹清楚，按之有弹性，扪及动脉搏动有力，说明毛细血管充盈反应正常。观察色泽变化时注意避免干扰因素，将烤灯偏离或关掉，在自然光线下观察，皮瓣观察窗上不要涂碘伏等消毒剂。 ?  血运障碍的原因? 1?皮瓣设计不当，长宽比例过大或供区有较多的瘢痕，移植皮瓣中血运本身条件不足； 2手术操作粗暴，损伤主要血管或缝合张力太大，皮瓣扭转、挤压等，造成血运回流障碍； 3止血不完善，使皮瓣下出现血肿，致局部张力增大，而影响血运； 4由于无菌操作不严，局部感染亦可造成或加重皮瓣血运障碍；包扎不当或术后固定欠妥，皮瓣蒂部牵拉、受压，致