骨科的大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读.ppt

2016版（更新版）已经发布 以最新发布的美国胸科医师协会（America College of Chest Physicias，ACCP）抗栓与血栓预防指南第9 版（AC?CP9）和美国骨科医师协会（America Associatio of Orthopaedic Surgeos, AAOS）指南为参考 指南背景 ? 骨科学分会2004年3月 50位骨科专家 16个子课题 ? 2005年7月?? 多学科论证（心内科、血管外科、骨科，等） ? 2006年1月?? 发表专家建议 ? 2009年1月?? 发布指南建议 ? 2009年6月?? 发布指南 2015年5月?? 启动指南更新项目 ? 2016年1月?? 更新版发布 2009版指南发布前后 深静脉血栓（DVT）发生率 THA? 20.6%-47.1% 降至2.4%-6.49% TKA? 30.8%-58.2% 降至3.19% 静脉血栓栓塞症： DVT、PTE 骨科大手术指： THA（全髋关节置换） TKA（全膝关节置换） HFS（髋部骨折手术） 其他手术暂无循证医学证据 静脉血栓栓塞症（veous thromboembolism,VTE） 2009年2月至2013年2月天津医院所有创伤骨科住院患者发生DVT的病历进行回顾性查阅分析, 计算DVT总体发生情况及不同部位骨折DVT发生率.结果 4年间创伤骨科共收治骨折患者24049例,其中1 543例发生DVT,其总体发生率为6.41％(1 543/24 049).1 543例患者中,713例为下肢骨折,790例为髋周骨折,40例为上肢骨折.髋周骨折总体发生率最高为12.33％(790/6 408),下肢骨折总体发生率(6.02％,713/11 837)明显高于上肢骨折(0.69％,40/5 804);下肢骨折中股骨远端骨折(股骨髁上、髁间骨折)DVT发生率最高,为23.04％(165/716),股骨干骨折为14.72％(178/1 209),髌骨骨折7.27％(110/1 513),胫骨平台骨折5.83％(79/1 355),胫腓骨骨折2.86％(91/3 180),踝关节骨折2.60％(55/2 116),跟骨骨折1.17％(15/1 281),前足部骨折4.28％(20/467);上肢骨折中肩部骨折最高,为2.97％ (9/303),其余部位骨折均＜1％.结论 DVT与骨折部位发生率密切相关,临床应对股骨远端、股骨干、髋周及骨盆骨折进行DVT重点预防. VTE的危险因素 静脉内膜损伤：创伤、手术、化学性损伤、感染性损伤等 静脉血流瘀滞：既往VTE病史、术中应用止血带、瘫痪、制动等 高凝状态：高龄、肥胖、全身麻醉、中心静脉插管、红细胞增多症、巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合征、人工血管或血管腔内移植物等 Caprini血栓风险评估 简单可行、经济实用 危险因素分为1、2、3、5分项 分为低危、中危、高危、极高危四个等级 骨科大手术在5分以上属于极高危人群 体质指数（BMI）=体重（kg）÷身高^2（m） ? A1 每个危险因素1分 ? 40-59岁 ? 计划小手术 ? 近期大手术 ? BMI30 ? 卧床的内科患者 ? 炎症性肠病史 ? 下肢水肿 ? 静脉曲张 ? 严重的肺部疾病含肺炎（1个月以内） ? 肺功能异常（慢性阻塞性肺病症） ? 急性心肌梗死（1个月内） ? 充血性心力衰竭（1个月内） ? 败血症（1个月内） ? 输血（1个月内） ? 下肢石膏或者支具固定 ? 中心静脉置管 ? 其它高危因素 A2? 仅针对女性每个危险因素1分 ? 口服避孕药或者雌激素替代治疗 ? 妊娠期或者产后1个月 ? 原因不明的死胎史 ? 复发性自然流产2 ? 由于毒血症或发育不良原因早产 B 每个危险因素2分 ? 60-74岁 ? 大手术60分钟 ? 腹腔镜手术60分钟 ? 关节镜手术60分钟 ? 既往恶性肿瘤 ? BMI40 C 每个危险因素3分 ? =75岁 ? 大手术持续2-3小时 ? BMI50 ? 浅静脉、深静脉血栓或者肺栓塞病史 ? 血栓家族史 ? 现患恶性肿瘤或化疗 ? 肝素引起的血小板减少 ? 未列出的先天或者后天血栓形成 ? 抗心磷脂抗体阳性 ? 凝血酶原20210A阳性 ? 因子V leide阳性 ? 狼疮抗凝物阳性 ? 血清同型半胱氨酸酶升高 ? D 每个危险因素5分 ? 脑卒中（1个月以内） ? 急性脊髓损伤瘫痪（1个月以内） ? 选择性下肢关节置换术 ? 髋关节、骨盆或者下肢骨折 ? 多发性创伤（1个月以内） ? 大手术（超过3小时） 对中危伴出血者，首选物理预防，待出血风险降低后再加用药物预防；对有争议疑难的特殊病例或复杂问题请相关科室会诊.对既往有严重静脉血栓或多次发生静脉血栓的患者警惕