骨科的疼痛.ppt

患者术前最关心哪些问题 术后疼痛（57%） 手术效果（51%） 完全康复（42%） 术中疼痛（34%） 专业治疗（30%） 手术后疼痛是急性伤害性疼痛 术后疼痛解决不好的后果 研究表明，术后慢性痛形成 手术前因素：中到重度痛长于1个月，精神易激，多次手术 术中和术后因素：损伤神经、中到重度痛、放疗、化疗、精神抑郁，其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳 周围伤害感受器敏化并进一步导致脊髓背根敏化是慢性疼痛的主要机制 术后疼痛管理目标 最大程度的镇痛 最小的不良反应 最佳的躯体和心理功能 最好的生活质量和病人满意度 《专家共识》 最大程度的镇痛《专家共识》 术后即刻镇痛，无镇痛空白期 持续镇痛 避免或迅速制止突发性疼痛 防止转为慢性痛 超前镇痛 一、超前镇痛 预先镇痛（preemptive analgesia） 预防性镇痛(preventive analgesia) 1983年 Woolf 首先提出：任何减少（阻断）伤害性刺激传入中枢，从而防止或抑制中枢敏化（central sensitization）和/或外周敏化（peripheral sensitization），并抑制或消除手术创伤后疼痛并减少镇痛药的用量的治疗措施 超前镇痛 Katz等：超前镇痛不应仅局限于“切皮前或后”所采取的干预措施，而应包括手术前、中、后的整个围手术期，通过减少有害刺激传入所导致的外周和中枢敏化，从而控制术后疼痛和减少镇痛药的用量； 基本定义：提前阻止外周损伤冲动向中枢传递及传导的镇痛方法。 二、麻醉与术后镇痛 镇痛是麻醉的首要目的（任务），任何方式的麻醉首先要解决的问题就是达到良好的镇痛 术后镇痛是围术期麻醉管理的一部分，是术中麻醉工作的延续 不同的麻醉方式，不同的麻醉用药对术后疼痛管理都有直接的影响 《Anesthesia Analgesia》 《中国麻醉与镇痛》 局部麻醉与术后镇痛 所有的阻滞麻醉（包括椎管内麻醉）都具有广义的“超前镇痛”作用 长效局麻醉药或复合麻醉性镇痛药/糖皮质激素行神经（丛）阻滞可提供长时间镇痛，留置导管用药则效果更好，时间更可控 切口局部或关节腔用药 硬膜外阻滞联合全麻的普遍应用不仅提供了良好的术中镇痛，对术后疼痛管理也有重要作用 局部麻醉与术后镇痛 以罗哌卡因为代表的局麻醉不仅长效，并且在一定低浓度时的感觉/运动阻滞分离作用为硬膜外术后镇痛增加了又一优势 麻醉性镇痛药（包括吗啡）复合局麻药在保证效果的同时，减少药物用量相应降低药物的不良反应 “快通道”麻醉与术后镇痛 麻醉药：Propofol, Seveflurane 镇痛药：Remifentanyl 意识恢复与痛觉恢复的时间差 麻醉苏醒的质量?速度 又快又好 又好又快 Sufentanyl 三、术后镇痛安全性与有效性 安全第一，质量至上 所有医疗行为的基本原则：在保证安全的前提下追求理想的效果 任何一种术后镇痛的技术/药物都应权衡安全性和有效性 影响安全的因素 技术方面：穿刺、置（留）管 器械：镇痛泵 药物：“是药三分毒”（治疗作用/不良反应） 不良反应：在常规用法、用量情况下出现的，与用药目的无关并给病人带来痛苦或危害的反应。 治疗作用/不良反应是药物固有的两重性 药物的不良反应 副作用 毒性反应 后遗反应 变态反应（过敏反应） 继发反应 停药反应 特异质反应 依赖性（戒断综合征） 术后疼痛对机体的不利影响 术后疼痛对患者的影响 不良反应 无痛≠舒适 “痒痒比疼痛更难受” “宁愿疼痛也不要恶心呕吐” 在保证安全的前提下，最小（少）的不良反应达到最舒适的镇痛效果---探索与追求 多模式镇痛 四、多模式镇痛（Multimodal Analgesia） 1993年由Kehlet 和 Dahl提出，又称“平衡镇痛”（Balanced Analgesia ） 联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛技术，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果---提高有效性 不良反应降至最低---保证安全性 多模式镇痛的实施（轻度疼痛） 如: 腹股沟疝修补术 静脉曲张 腹腔镜检查 方案： 1)对乙酰氨基酚（扑热息痛-苯胺类解热镇痛药） 和局麻药伤口浸润 2)NSAIDs(排除禁忌证) 3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多，或必要 时使用小剂量强阿片类药物静脉注射 多模式镇痛的实施（中度疼痛） 如: 髋关节置