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电子处方和手写处方书写规范度对比探究 　　[摘要] 目的 了解南华大学附属医院《处方管理办法》的贯彻落实情况，对比分析手写处方和电子处方书写规范度的差异，为规范处方使用提供依据。 方法 采用随机抽样调查的方式，依据处方点评标准，对南华大学附属第一医院、附属第二医院新院、附属第二医院老院处方规范率及不规范表现进行统计分析。采集电子处方和手写处方的不规范数据，分析比较不合理差异。 结果 经过抽样调查，南华大学附属第一医院的处方（全部为电子处方）不规范率最低，为12.92%；附属第二医院新院的处方（部分电子处方）不规范率较高，为22.70%；附属第二医院老院的处方（全部为手写处方）不规范率最高，为35.89%；经过多个样本比较的Friedman M检验分析，三组数据差异有统计学意义（P 　　[Key words] Handwritten prescription； Electronic prescription； Writing standardization 处方是医师根据患者的病情，开给药学、护理人员的关于如何调配药品和如何使用药品的书面文件，具有技术上、法律上和经济上意义。因此处方书写必须清晰、规范，才能有利于正确执行医嘱，从而提高患者用药的依从性。有资料表明，瑞士每年因医生处方字迹潦草造成的损失超过1亿瑞郎（约合9300万美元）[1]，美国每年因为处方单上的字迹潦草难以辨认而引起的医疗事故，已经造成每年七千多人死亡[2]。因此，为了减少医疗纠纷，提高医疗质量，保证医疗安全，保障患者的合法权益，处方必须按照国家规定的相关法律法规来正确书写。自2007年5月1日施行《处方管理办法》以来，全国各大医院都对处方书写的规范问题进行了强调，采取了各种各样的办法来减少处方的不规范率，格式十分规范的电子处方在此时便开始得到了充分发展[3-4]。电子处方有着手写处方不可比拟的诸多优点[5-8]，对提高处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全起到重要作用[9-11]。本研究为了解南华大学附属医院《处方管理办法》的贯彻落实情况，采用随机抽样调查的方式，对南华大学附属第一医院、附属第二医院新院、附属第二医院老院处方规范度进行分析，归纳总结出比较突出的不合理问题并提出对策和建议，帮助医院提高处方书写的规范程度，减少其不必要的纠纷，保障患者的用药安全。 1 资料与方法 1.1 处方来源 随机抽取南华大学附属第一医院、附属第二医院新院、附属第二医院老院各1106份处方，其中电子处方1659份，手写处方1659份。处方基本覆盖全院各专科，具有一定代表性。 1.2 评价指标 依据2010年颁布的《医院处方点评管理规范（试行）》第 4 章第17 条，即不规范处方的判定指标 1～15 项评定[12]，每项指标具体内容见表1。 1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行数据统计处理，用Friedman M检验进行多个样本的统计分析，以P 　　电子处方的不规范表现则比较少，仅在第4项早产儿、新生儿等处方未能仔细写明体重和日月龄，以及第3项处方后审核、调配、核对发药栏无审核药师和核对发药药师签名，或者是单人值班没有执行双签名规定等方面有较高的不规范率。但电子处方第4项的不规范率（49.10%），远远超过手写处方（2.99%）。电子处方的主要来源是南华大学附属第一医院，结合三所医院处方该项的不规范率，南华大学附属第一医院（6.69%）、附属第二医院新院（3.88%）、附属第二医院老院（0.81%），可推断这可能与南华大学附属第一医院的管理制度密切相关，或药师审核处方的态度不够端正，或有些临床医生对处方书写规范的问题重视不够，而医院管理层恰恰忽视了这些问题，出现了管理制度的漏洞等。 从本次调查分析的结果来看，虽有新的《处方管理办法》颁布，但是处方书写不规范情况依然较严重，相关部门必须给予高度重视，及时采取有效措施加以遏制。为此提出如下建议：第一，加强处方方面的教学内容以及正确书写处方的技能方面的训练，对医务人员要加强职业道德教育，并结合医院的具体的实际情况，采取各种措施和办法来提高处方书写的规范程度。第二，加强医师和药房间的联系和沟通，提高药剂师在医院的地位，认真做好审核处方与药品咨询、药品搭配、新药介绍等工作。第三，建立和完善处方书写质量的监督体系，药房药剂师应该改认真履行监督的职责，建立起登记报告不规范处方的制度，并组织相关人员定期抽查以及检查实施情况。第四，强化医院的临床管理信息系统建设，对比电子处方和手写处方的不规范度，不难发现，电子处方的不规范度比手写处方的不规范度明显要低，而且集中表现在第3项与第4项，规范书写电子处方相对较容易。提示应该尽快强化完善医院的信息系统，使电子处方早日代