儿科学教学案例病案分析一患儿小丽2005年6月出生于湘西某山村.docVIP

儿科学教学案例 病案分析一： 患儿小丽2005年6月出生于湘西某山村，家中兄弟姐妹四人，小丽排行老三。1岁时父母就来广州打工，将小丽留在家乡由爷爷奶奶照看，直至今年春节才接来广州，一家人住在市郊一约15M2的出租屋中。2009年3月12日，小丽出现发热，伴有咳嗽、鼻塞、喷嚏、流涕，其母认为是感冒了，自行给小丽喂服“板蓝根冲剂、小儿退热片（成分不详）”，发热稍退，其他症状无明显减轻。3月14日小丽发热体温39，烦躁哭闹，咳嗽加重，两目发红，其母遂带小丽到当地某私人诊所就诊，诊断为“支气管炎”，给予静滴“青霉素”、肌注“退热药”（具体不详，无病历记录）、口服“美林、急支糖浆”等治疗，当体温降到38后回家。3月15日上午小丽仍有发热，并发现面上、胸腹有数个红色皮疹，原诊所医生怀疑是药物过敏，给予更换抗生素，改用“头孢呋辛、地塞米松”静滴、肌注抗过敏药等处理，小丽皮疹似有隐退。当天傍晚6时许，小丽出现高热，声音嘶哑，咳嗽气急，拒食，饮食则呛咳，面色发青，父母见情况严重，遂来院急诊，8点30分收入院。入院症见：发热，声音嘶哑，犬吠样咳嗽，喉间痰鸣，呼吸急促，活动后加重，烦躁不安，涕泪并流，纳差，大便2天未解，小便黄短。 体格检查：T39.8 R50次/分 P150次/分 W13kg 精神疲倦，头面胸腹隐约可见数个散在红色小丘疹，双颈侧各可触及2~3个黄豆大小淋巴结，口唇轻度发绀，咽充血明显，口腔两颊粘膜粗糙红赤，可见白色小斑点，三凹征（+），双肺可闻及吸气性干鸣，腹软，肝右肋下2cm，质中，脾未触及，生理反射存在，病理反射未引出，舌红苔黄厚，脉数。急查血分析：WBC 3.6×10e9/L,N% 26%,L% 68%,M% 6%,RBC 3.85×10e9/12,HB 106g/L,PLT 111×10e9/L。 1、 请将该病案现有资料按“主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、四诊摘要”的顺序进行病历整理，你认为病史是否已完善？还需要补充采集什么内容？ 2、 你认为患儿入院前的治疗是否妥当？如果当初首诊医生是你，你该如何处理？ 3、 患儿目前初步诊断？需做什么实验室检查？应如何治疗？请拟出诊疗方案。 4、 患儿预后怎样？有可能出现什么情况？应如何处理？ 5、 你认为有哪些因素影响着该患儿病情进展？应对此类疾病社会及政府可以从哪些方面进行改进及完善？6、 如果经治疗患儿病情得到控制并好转，后期应如何调理？主诉：发热、咳嗽4天，加重伴皮疹1天 现病史：患儿于入院前3天出现发热症状，体温不详，同时伴随咳嗽、流涕、鼻塞、喷嚏等卡他症状，自服“板蓝根、小儿退热片”，发热减轻但其他症状无明显缓解。入院前1天体温升高，达39度，咳嗽加重，双目充血，伴烦躁、哭闹，无抽搐、昏迷、瞻望等症状。于某私人诊所就诊，诊断为“支气管炎”，给予静滴“青霉素”、肌注“退热药”（具体不详）、口服“美林、急支糖浆”等治疗，后体温降到38。入院前半天，发现头面部、胸腹部红色皮疹，原诊所医生怀疑是药物过敏，给予头孢呋辛、地塞米松静滴、肌注抗过敏药（具体不详）等处理，皮疹似减轻。入院前2各半小时，患儿出现高热（具体体温不祥），伴声音嘶哑，咳嗽、气促、拒食、饮食则呛咳，面色发青，遂来院就诊被收入院。 既往史：体健，否认哮喘、肝炎、先天性心脏病等，无传染病接触史及药物过敏史。 个人史：出生于湖南乡村，兄妹4人，排行第3，1个月前来本市。 入院前治疗并无原则不当。 入院诊断：1、发热原因待查：（1）上呼吸道感染；（2）川崎病？；（3）传染性单核细胞增多症？2、急性喉炎；3、贫血、4、粒细胞减少症； 检查：胸部X光片、血尿便常规、心电图、血涂片+异型淋巴细胞+网织红细胞、血沉、CRP等。 治疗：静脉点滴抗素、地塞米松或者氢化强的松、大剂量维生素C、电解质液体。 患儿急性喉炎预后良好，但要防备突发喉头水肿窒息，因此请耳鼻喉科会诊。 病例二　蛋白质-能量营养不良 病史 1. 病史摘要：杨××，女，10个月。主诉：体重不增 2 个多月。 患者近三月来反复腹泻、大便呈稀水样或蛋花样，每日十余次，病初有呕吐，治疗后好转，食欲尚可，进食即泻，小便多，明显消瘦，无抽搐。近2个月主要以米粉喂养，第一胎、第一产，足月顺产，出生体重 5 kg，母乳喂养至4个月，添加牛奶及米粉。 2. 病史分析： (1)患儿系婴儿，出生时生长发育正常，病程近 2 月，生长缓慢，体重不增，病史中有反复腹泻，食欲尚可，但主要以米粉喂养，考虑蛋白质 - 热能营养不良，应重点询问出生史，喂养史，了解辅食添加情况、如饮食的种类，数量；分析一天内热量、蛋白质、脂肪和碳水化合物摄人量；询问饮食习惯，有无偏食挑食等；了解伴随疾病及治疗的情况，寻找诱因和病因。 (