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时疏忽足以敦命
1
敦 以 足 疏 時
忽
天災難料 , 命
人類面對自然災難時 ,
總顯得東手無策 ;
然而 ,
人禍是可以避免的 。
人為疏忽造成的發療事故 ,
大部份都是可以避免的 。
雖然南亞地震及海喷 •
章去了十五萬人的性命 ;
但是 •
每年全球的餐療失誤事件所造成的人命損傷
絕不下於十五某人 。
text: 馬黨
全球各地屢有醫療失誤事故,死傷數字驚人
1999年,美國藥物學會發表的一份報吿中指出,美國醫院每發
生大約4.8萬至9.8萬宗嚴重醫療事故’其中絕大多數源於用藥
不當。另外,根據中國時報發表長庚大學醫學系外科臨床教授
林萍章的評論,文中提及一本名為《犯錯是人性》的書籍’書
中指美國人因醫療失誤而造成損傷約為2.30/0 °換句話説’每年
約 130萬名病患者曾因翳療失誤而受到傷害’當 18萬人更因
而死亡。林教授指,18萬人相當於每兩天三架巨無霸客機的人數;其中三分之二是因為醫療失i
而導致死亡 。
同樣’台灣的醫療失誤事故亦艇見不鮮 °上文提及的林萍肆教授稱,學者推斷台灣每年發生約
多宗因醫療失誤而招致損傷的事件。除此之外,台大醫院急診部醫師石崇良,在台灣醫學週醫
誤座談會發表的報吿中指出’台灣的醫療體系確實存在失誤率偏高的問題 °他以問卷訪問全國
位醫護人員,結果顯示近半數受訪者承認在過去一年的工作過程中,曾碰到或協助他人處理正 资彳
生、可預期或不可預期的醫療失誤事件。石醫師指出,大多數醫師失誤發生在口頭醫嘱上 °過
實曾發生錯調X 光片事件,以致把鋸左腿,變成錮右腿:氣管插管,變成尿管插管 °石醫師以凑 ,
避免這類錯誤事件再度發生的最有效做法’就是減少口頭醫嘱 °他指出’從國外的研究可得知;僅=
是急症部門就有700/0至90() /o的醫療失誤是「可以避免的」 。
香港的醫療失誤個案舉例
在本港,各類醫療失誤亦甚為常見:人為錯誤個案,更是俯拾皆是
例如早前明愛醫院的醫護人員,被懷疑在沒有查詢病人的藥物過敏紀錄的情況下’就為病人處方抗生
素,導致該名病人迅即死亡 。
1
_
又如有11名進行腦外科手術的威爾斯親王醫院病人,曾使用一部讓典型克雅二氏症病人te 過,而仍
未銷毀的儀器。還有,醫生多次無視病人的呼召’以致延誤病情的個案;以及為老婦人錯血事件
AjV
等 .°
此外,屯門醫院曾以被肺結核患者使用而未經消毒的氣管鏡,為一名男病人抽取氣管組織檢查。傅染
病專科勞永樂醫生稱,這使該名患者有機會染上肺療,但機會率則視乎那肺結核患者病情的嚴重性 。
香港大學微生物助理教授黃世賢指出,美國曾有禱人因極甬 7 条堯I S 毒管鏡後染上肺瘦 。
另外’伊利沙伯醫院亦有懷疑斷錯症個案’醫生在未諮詢髙級醫生的情況下為病人施行手術,而
的必要性卻惹人質疑;北區 •院為病人施手術後,遺留手術線於患者體內等等個案 。
由此看來’本港醫院發生醫療失誤事故的情況,非常普遍。縱使施行手術或診症的過程難免會存I
險,但醫護人員的疏忽大意或溝通不足,是絕對可以避免的 。 •
導致醫療失誤的原因
若要避免醫療事故發生,就必須對症下藥,找出醫護人員犯錯的原因。台灣醫學系外科臨闲教授I
章稱,有英國研究指出’醫療失誤是由複雜的原因所構成。故此,大家應嘗試了解錯誤發卑的原
而不應只怪資鞍護人員犯錯 °筆者綜合多個評論及新聞報導,把鞍護人
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