2014-休克各论-五年.ppt

巴塞罗那宣言 2002年10月在西班牙巴塞罗那召开欧洲危重病医学学术会议上，由欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM)和国际感染论坛(ISF)共同签署了全球性拯救脓毒症运动( surviving sepsis campaign，SSC)倡议。 第1阶段， 应高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克，力争5年内将全身性感染患者的病死率降低25%作为行动目标。 第2阶段是制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南，旨在提高对严重感染的认识并努力改善预后。 肾脏替代治疗（CRRT） 心源性休克 心肌病变引起的心脏排血功能显著减退，输出量不能满足机体重要脏器和周围组织血供所引发的临床综合征。 血流动力学：左室充盈压增高+心排出量减少 心肌损伤：急性心肌梗死，急性弥漫性心肌炎 其他循环因素：严重二尖瓣狭窄，严重心律失常，心脏压塞，大面积肺栓塞 急性心肌梗死伴发休克： 1.符合休克诊断标准 2.血流动力学改变上 左心室梗死：PAWP18mmHg， CI2.2L/m2.min 右心室梗死：RAP10cmH2O,RAPPADP, PAWP15mmHg,CI1.8L/m2.min 心肌酶学 磷酸肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB） 谷草转氨酶（GOT）及其同工酶 乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶 肌钙蛋白（I、T） 肌红蛋白（Mb） 休克各论 中日联谊医院重症医学科：姜南 病例 患者女，68岁，因车祸致腹部闭合损伤，后腹膜血肿，骨盆多发骨折，左大腿及左膝关节开放性损伤，急诊行骨折外固定，血管探查术后收入我科。 查体：麻醉未醒，p：135次/分，桡动脉血压78 /55mmHg，机械通气R18次/分，spO2：93%，CVP6cmH2o。术中输羟乙基淀粉3000ml，乳酸钠林格1000ml，红细胞悬液1800ml，血浆1000ml，冷沉淀10u。检验：Lac：6.8mmol /L，HGB63g，Hct0.200 l/L。 患者意识恢复，未脱呼吸机。 生命体征转好， p：100次/分，桡动脉血压106 /75mmHg，机械通气辅助R10次/分，spO2：95%，CVP10cmH2o 发热，体温最高39.6度，手术局部渗出多，引流量大，有异味，左下肢皮温低，足背、胫后动脉搏动差，余肢体温热。 检验：WBC21.3*109 ，NEU：95%，PCT：20 ng /ml，留取血培养、痰培养。 患者病情好转，脱离呼吸机。 生命体征， p：115次/分，桡动脉血压156 /95mmHg，R：26次/分， spO2：90%，CVP16cmH2o 患者出现憋喘，并自诉呼吸困难。痰液少许，为混合粉红色，少量泡沫。床头胸片示肺部弥漫性渗出。 检验：WBC13.2*109 ，AST85U /l ，肌红蛋白2000ng /ml ，BNP：32000 ng /l。 心彩超EF：37%。 患者病情恶化，再次插管上机。 患者左下肢动脉搏动无，彩超示下肢多发动静脉血栓，急诊行人工血管置换术。 p：135次/分，桡动脉血压86 /62mmHg，R：31次/分， spO2：87%，CVP15cmH2o。PEEP：12cmH2o。 指标恶化，凝血时间延长，DD8600ug /l。 CTA示肺动脉内血栓形成。 分类 病 因 分 类 低血容量性休克 心源性休克 感染性休克 过敏性休克 神经源性休克 低血容量性休克（hypovolemic shock） 失血 血浆丢失 脱水 严重创伤 由于血容量的骤然减少，回心血量不足，导致心排出量和动脉血压降低，外周阻力增高。 病 因 心源性休克（cardiogenic shock） 心肌收缩力降低 心脏射血功能障碍 心室充盈障碍 由于心肌受损致心排出量降低，不能满足器官和组织的血液供应所致。 病 因 感染性休克（septic shock） 革兰氏阴性杆菌 革兰氏阳性球菌 病毒、真菌等致病微生物 由于细菌、真菌、病毒和立克次体的严重感染所致，特别是革兰阴性细菌感染引起的休克中，细菌内毒素起着重要的作用，又称内毒素性休克或中毒性休克。 病 因 过敏性休克（allergic shock） 异种蛋白 药物 由于抗原进入被致敏的机体内与相应抗体结合后发生I型变态反应，血管活性物质释放，导致全身的毛细血管扩张，通透性增加，血浆渗出到组织间隙，致使循环血量迅速减少引发休克。 常见抗原 神经源性休克（neurogenic shock） 外伤所致剧痛 脊髓损伤 药物麻醉 由于剧烈的神经刺激引起血管活性物质释放，使动脉调节功能障碍，导致外周血管扩张，有效循环血量减少引发休克。 病 因 血流动力学 分 类 低