抗菌药物临床应用及进展 -2016讲座.ppt

实施降阶梯治疗策略的时机？（De-Escalation Therapy） 使用降阶梯治疗策略，强调最快速地使用尽可能好的经验性治疗。(感染性休克时间窗为6h) David Paterson 降阶梯治疗策略的临床意义 防止病情迅速恶化 根据病原学检查结果及临床反应适时换用窄谱抗生素，可防止细菌产生耐药，并降低费用。 Dr.Kollef MH * 抗菌药物临床应用及进展 沈文富 * “猛击”和“降阶梯”是有机的统一，即： 经验性治疗 目标治疗 目的：改善预后，减少耐药和不良反应或 并发症；应用广谱抗菌治疗和防止 耐药之间寻找平衡； 指征：重症感染 高APACH评分 存在高危因素（既往有抗菌药物治疗史、侵袭性操作、长期住院、机械通气7天及以上，以及15天内使用过抗生素 ） * 抗菌药物临床应用及进展 沈文富 * 抗菌素后效应（PAE） PAE 是近年来在国内外开始引起学术界关注的新理论，是评价抗生素药效学的一项新指标，可为抗菌素更合理用药提供新的科学依据 PAE系指抗菌素与细菌短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然持续受到抑制的效应，是抗菌素对其作用靶细菌特有的效应 如氨基糖苷类、大环内酯类、氟喹诺酮类、林可霉素类药物 * 抗菌药物临床应用及进展 沈文富 * 根据药动学/药效学（PK/PD）指导用药 时间依赖性药，如青霉素类、头孢菌素类（长效除外）、氨曲南、碳青霉烯类等药物，这类药物的给药策略是尽量延长给药间血药浓度超出致病菌MIC的时间，临床上对这类药物需每日多次给药，而将1 日的量放在液体里一次静脉滴入是不合理的。 浓度依赖性药物，如喹诺酮类、氨基糖苷类、大环内酯类等药物,影响其疗效的主要是峰浓度，且这类药物半衰期较长，有明显的抗菌素后效应（PAE）。因此，临床多采用大剂量每日1次给药。 * 抗菌药物临床应用及进展 沈文富 * 抗菌药物的序贯疗法（SAT） SAT是始于20世纪80年代一种新型的治疗用药模式。即在感染初期静脉途经给予抗菌药物治疗，待临床感染征象明显改善且基本稳定后，及时改为口服用药的疗法 SAT的本质是在确保抗感染疗效的前提下，同种药物或抗菌谱相仿的抗菌药物之间用药途径或剂型的及时转换。因此，更符合合理使用抗菌药物的指导原则。既可节省医疗费用，又可提高病人依从性 序贯疗法多选用?-内酰胺类、氟喹诺酮类、大环内酯类 * 抗菌药物临床应用及进展 沈文富 * 抗菌药物轮换（循环）应用 抗菌药物循环应用的目的为减少和降低细菌耐药性的产生。 一种抗菌药物在临床上长期应用后，其细菌耐药性必然增加，而停用该药一段时间后，改用其他药物，则该药的耐药性会降低。 在临床上主动对一些抗菌药物进行有计划的轮换使用或循环使用，可减少细菌耐药性，如美国主张采取每半年固定使用1～2种抗菌药物，一年半更换3次，同时监测细菌耐药性情况。 * 抗菌药物临床应用及进展 沈文富 * 抗菌药物联合用药问题 仅在下列情况时有指征联合用药。 原菌尚未查明的严重感染。 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 需长程治疗，病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。 * 抗菌药物临床应用及进展 沈文富 * 抗菌药物联合用药问题 联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合（抗菌谱互补或抗菌机制不同），通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况 β-内酰胺类+大环内酯类 β-内酰胺类+氨基糖苷类 β-内酰胺类+氟喹诺酮类 氟喹诺酮类+大环内酯类 氟喹诺酮类+氨基糖苷类 氨基糖苷类+大环内酯类 * 抗菌药物临床应用及进展 沈文富 * 杀菌剂和抑菌剂能不能同时用？ 传统观念认为，前者抑制了敏感细菌的生长繁殖，使后者难以充分发挥杀菌效能，疗效降低，故一直被列为联合用药的禁忌 近年，大量的研究证据表明，二者联用在治疗许多感染，尤其是一些严重的或难治性感染，效果良好。有报道单用二者之一的对照组病死率明显高于两药联合组 * 抗菌药物临床应用及进展 沈文富 * β－内酰胺类+大环内酯类疗效增强的机制 大环内酯类如阿奇霉素除抑制细菌蛋白合成外，还具有很强的细胞内穿透作用，能以高于细胞外20～30倍的浓度在巨噬细胞内聚集，待巨噬细胞迁徙至炎症部位后再释放出来，对感染性疾病的治疗