简化相关护理文书讲义,.ppt

* 简化护理文书书写促进护士贴近患者 深圳市人民医院 广东省医院协会护理管理分会 马晓华 卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知（卫办医政发〔2010〕13号） （五）完善临床护理质量管理，持续改进质量。 14.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。 卫生部在2010年《关于在医疗机构推行表格式护理文书》一文中指出： 　　“为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量” 卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知（卫医政发〔2010〕11号） 卫生部护理病历书写规范 简化 表格式 护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术安全核查记录、手术清点记录和病危、病重患者护理记录 困惑：非病危、病重患者的以下情况记在哪?都不记了？ 特殊主诉、特殊情况 手术病人的回病房的时间,麻醉后的护理观察记录 特殊治疗，用药后的效果观察 医嘱要观察的项目 病情变化…… 护士心里不踏实 焦点问题1:是否除了病重（病危）患者，其他患者都不用记录？ 请仔细对比前后两个文件的变化： 《病历书写基本规范》：病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。 卫生部《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发〔2010〕125号） 推荐的表格是护理记录单，适用范围： 所有病重（病危）患者 以及病情发生变化，需要监护的患者 全国“优质护理服务示范工程”重点联系医院工作会议----马晓伟副部长讲话 简化是原则，但在护理记录问题上同志们要谨慎，不能连根拔，有人说不写了，该写得写点，不能从一个极端走向另一个极端 重病是要记录的；轻病不记，要慎重，要考虑 护理记录是护理的客观记录。可以简化，但如果护理记录没进入病历，这事值得商量，护士没有书写，这对思维是有影响的。 焦点问题2：首次护理记录单 首次护理记录单实际就是护理评估单，是管床护士对病人首次的全面评估和了解。 通过评估判断患者的护理需要，需要提供照顾的护理内容及剂量。 焦点问题2：首次护理记录单 不能单纯地将首次护理记录单理解为护理记录，它更主要还是一个评估工具。 护士只有通过选择正确的评估工具和方法，客观、系统进行护理评估，才能前瞻地发现患者基础护理、专科护理和安全等方面的问题。 中华人民共和国卫生部??《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》 （七）护患关系和谐。 1.责任护士熟悉自己负责患者的病情、观察重点、治疗要点、饮食和营养状况、身体自理能力等情况，并能够及时与医师沟通。 （护士如果不评估病人，如何明白自己在照顾一个什么样的病人？） 2010年12月卫生部党校、卫生部干部培训中心举办的全国“创建护理优质服务与表格式文书培训班” ，解晨专家在《护理文书及其意义》的课件中向学员介绍了广东的 “首次护理记录单”和三级护理查房 。（讲义71页） 首次护理评估单的设计是根据不同 年龄、性别和疾病本身的特点，设计了不同专科患者的评估项目，护士在评估病人时，借助评估单，使评估更有针对性也更有成效。 可按医院情况修改简化首次护理记录 可 － 可以 推荐 建议 焦点问题2：首次护理记录单 焦点问题3：手术安全核对 手术安全核查记录是由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同完成。 手术清点记录是巡回护士和手术器械护士共同完成。 病房护士与手术室的交接记录？术中特殊情况记在哪？ 关键环节缺失了。 术前准备单（送手术记录） 是病房护士与手术室护士对手术病人的术前准备情况安全核对的交接记录：包括有手术前准备，术前用药，配血，病人情况，交接物品，交接时间…… 是进行手术安全核对的基础，是安全管理的关键环节(接口管理)，各医院可根据情况用术前准备单查漏补缺 送手术记录.doc 可 － 可以 推荐 建议 在香港，与美国部分医院一样，护士的护理记录与医生、营养师、康复治疗师的一起记在同一张病程记录单上 同时也有很多单独的专科护理单（如疼痛观察护理单，跌倒评估护理单等）供临床护士根据患者的需要选择使用， 卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知（卫医政发〔2010〕11号） 第二十二条病程记录的要求及内容： （二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施