胰腺癌放射治疗100418课件.ppt

胰腺癌放射治疗  北京大学临床肿瘤学院 放疗科 胰腺癌治疗结果现状 局限无远地转移可手术切除5年生存率约20%， 中位生存期 12 - 20个月 局部进展无远地转移，中位生存期 6 - 10个月 已远地转移中位生存期 3 - 6个月 （American Joint Committee on Cancer 2010） 2004年中国抗癌协会 2340例胰腺癌临床病例分析 胰腺癌近30年发病率增长3.7倍 中国上海近20年增加了6倍 手术切除率约20％ 姑息手术中位生存9.0个月 5年生存 0％ 胰头癌根治切除手术 中位生存17.1个月 5年生存8.47% 胰体尾根治切除 中位生存7.2个月 5年生存0％ 各医院5年生存差异大 0％－25％ 一、胰腺癌外科治疗可借鉴的经验 外科治疗胰腺癌结论 虽然外科治疗胰腺癌的疗效有待理性分析，胰腺癌手术治疗疗效极度低下而且短期内难以改变现状。致使医生和患者将更大的希望寄托于外科以外的其他治疗手段。但是自1935年Whipple医生开创的胰十二指肠术在治疗胰腺癌领域取得的成就必须得到肯定。 手术治疗经验与放疗-影响放疗前途 外科手术可切除性探讨和切除范围—GTV的勾画 外科手术病理检测淋巴结转移的经验— CTV的设定和放化疗序贯程序设定 外科治疗胰腺癌局部失败经验谨防放疗步入外科治疗后尘。 胰十二指肠切除术治疗胰头癌切除的范围： a在门静脉左侧2-3cm切断胰腺， b在肝总管处切断胆道及门静脉和肝固有动脉， c 切除1/2远端胃、十二指肠、近端空场10cm及右半大网膜， d 必须完整切除胰腺钩突， e 清扫肠系膜上动脉右侧软组织， f 清扫肝总动脉及腹腔干淋巴结， g 下腔静脉、腹主动脉与左肾静脉三角间淋巴结。 保持手术多样化—争鸣的基础 虽然规范的手术切除范围是提高胰腺癌治疗效果的重要措施，但是由于胰腺癌手术本身的并发症高，总体疗效不佳，因此对于手术中：幽门是否可以保留、淋巴结清扫范围、胰头癌钩突切除、间隙切除问题不同的治疗中心有不同的观念和各自的经验。 手术治疗失败原因的探讨 纵观胰腺癌手术切除的范围不可谓不充分，但疗效却不尽人意，局部复发和肝转移仍是治疗失败最主要因素。 淋巴结转移与生存 胰腺癌淋巴结转移早，发生率高。胰腺周围淋巴组织丰富，术中操作会破坏淋巴管的完整性、可能遗漏有转移的细小淋巴结及跳跃式转移淋巴结而至肿瘤复发、治疗失败。 胰腺癌术后病理检测的结果淋巴结转移率70.2%-37.2%。日本胰腺癌协会报告822例肿瘤直径2cm的早期小胰腺癌淋巴结转移率37.2%（306/822）, 其中7.7%已经出现了第三站淋巴结区转移。 淋巴结转移与生存率 有研究证明根治性手术后淋巴结转移阴性5年存活率10% - 57%，而淋巴结阳性仅为0% - 7.7%。 术后病理检查淋巴结转移数占淋巴结检测中总数的比例与生存关系，比例数为：0, 0-0.2 , 0.2-0.4, 0.4中位生存期分别是25.3、21.7、 15.3 和12.2个月（ Pawlik分析905例胰十二指肠切除术） 淋巴结转移病理检测阳性率的影响因素 胰腺癌淋巴结术后标本的淋巴结检出数量和淋巴结转移病理检测的方法对于检测的阳性率影响极大。 常规取材和HE检测法低估了胰腺癌淋巴结转移率，致使胰腺癌外科治疗预后预测因素更加迷离 淋巴结转移病理检测阳性率的影响因素 手术显微镜法从手术标本中检出的淋巴结数明显高于常规取材。 Brown等比较了淋巴结转移的检测结果： 常规HE法淋巴结阳性检出率30%， 免疫组化法（HPE/IHC）46.7% ， 基因检测法(PCR/RFLP)63.3%, 联合免疫组化+基因检测法为83.3%。 术后肝转移 胰腺癌瘤内、瘤旁和无瘤区淋巴管/血管密度：瘤内明显低于瘤旁区和无瘤区 胰腺癌间隙浸润常早于淋巴结转移出现 血管侵犯与淋巴转移和肝转移没有明显关联性 胰外侵犯和转移密切相关 肿瘤细胞侵犯胰外静脉—门脉系统—肝转移及其他远地器官转移。 二、胰腺癌放射治疗 胰腺放疗方式 术中放疗 术后放疗、放化疗 常规分割放疗、放化疗 体部立体定向放疗（SBRT） 常规分割放疗、放化疗 / SBRT boost 放射性粒子植入 胰腺癌放射治疗照射剂量限制因素（1） 肿瘤周边正常组织的放射敏感性高 Buskirk：胃或十二指肠受辐射的剂量 ≤ 55 Gy，上消化道出血的发病率是5%~10%，一旦