脑出血护理病例讨课件.ppt

主要病情进展与诊疗 5.10 患者神志转清，情绪稍烦躁，右侧肌力仍未0级。CT示：左侧丘脑出血略好转，破入脑室量增多。 5.11 患者心动过速心率达120次/分，心电图：5.11示：窦性心动过速，予减慢心率治疗。反复低热，咳嗽咳痰，痰黄质粘不易咳出，肺部CT示：右肺及左下肺叶炎症，右侧胸腔少量积液。予氧气雾化。 5.18患者神志清楚，生命征平稳，右侧肌力1级，患者家属要求转回原籍地继续治疗，与办理转院治疗。 护理评估 生命征 意识状态 瞳孔大小、对光反射 运动功能：肌力评定 护理措施 1、体位 绝对卧床休息，头部抬高15—30°；开放气道 ，清除口鼻分泌物；防止舌后坠、窒息、误吸。 2、用药观察 ①应用脱水剂时注意尿量及水电解质的监测（5.9-5.12号生化报告血钠148.9 -151.2-138.4mmol/L ） ②应用降压药（乌拉地尔、尼莫地平）注意血压监测 ③使用抗生素时监测体温曲线及血象报告 ④应用降心率药（倍他乐克）注意心率监测 护理措施 体位选择 坐位进食，头略前屈， 不能坐起者将床头摇起30°，下垫枕头部前屈。 食物选择 食物柔软；不易松散有黏度；能够变形；不易粘在黏膜上。 不能吞咽的病人给予鼻饲饮食 护理措施 皮肤护理 会阴护理 口腔护理 护理措施 5、安全的护理 护理措施 6、并发症观察 消化道出血：对患者的呕吐物及粪便，应注意观察颜色 脑疝：瞳孔情况、激烈头痛、喷射性呕吐等观察 7、心理护理 神经专科检查——肌力分级测定 根据肌力的情况，一般均将肌力分为以下0--5级，共六个级别： 0级 完全瘫痪，测不到肌肉收缩。 1级 仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。? 2级 肢体能在床上平行移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。 3级 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面，但不能抵抗助力。 4级 肢体能做对抗外界阻力的运动，但不完全。? 5级 ?肌力正常。? 神经专科检查——脑膜刺激征 颈强直测试 Kernig征测试 Brudzinski征测试 意识障碍的相关知识 意识障碍定义 意识障碍分类 意识障碍分类 1 觉醒度 2 意识内容 15分正常 ≤7分预后差 3-5分潜在死亡危险 脑卒中为什么会引起吞咽障碍呢？ 这是脑卒中以及脑外伤病人常见的并发症。 它是双侧大脑半球以及脑干损害以后引起，分假性球麻痹、真性球麻痹两种。 可发生于不同部位的吞咽时咽下困难。 吞咽障碍的评估 口腔功能评估 吞咽功能评估 反复唾液吞咽实验 吞咽障碍分级评估法 反复唾液吞咽试验 吞咽障碍分级评估法（该标准由日本学者才藤荣一于1991年设计发展的） 7级 正常范围 摄食咽下没有问题 6级 轻度问题 需要吃软食，不误咽 5级 口腔问题 需要改善咀嚼的形态，吃饭时间延长，吞咽时需要他人提示。 4级 机会误咽 一般方法摄食有误咽，调整姿势或一口量可防止 3级 水的误咽 使用误咽防止法也不能控制，吃饭只能吃容易下咽的食物。 2级 食物误咽 有误咽，改变食物形态没有效果。 1级 唾液误咽 连唾液都产生误咽，并发症发生率高。 吞咽障碍的护理 进食的体位 食物的选择 进食的方法的选择 进食体位：床头抬高30度，头下垫枕使头前屈。 食物的选择 应符合： 柔软、密度与性状均一 不易松散有一定粘度 能够变形，利于顺利通过口腔和咽部，不易粘在黏膜上 进食方法的选择 肠内营养制剂的种类与选择 要素饮食? 瑞代 配方饮食? 安素、能全素要求病 匀浆膳与混合奶匀浆膳? 自制肠内营养液 米汤、牛奶、藕粉等 喂养方法1 一次性投给 ? 间歇性喂养? 喂养方法2 连续滴注 循环滴注 操作步骤 防止窒息 进食前应注意休息。 进餐时不要讲话。 减少进餐时环境中分散注意力的干扰因素。 自行进食的患者不可用吸管饮水，用杯子饮水时，保持水量在半杯以上。 无论是自行进食或鼻饲的患者床旁均应备吸引装置。 异物窒息紧急处理流程 吞咽功能恢复评价：饮水试验 方法： 在5秒钟内将30ml水一次喝完 标准： 1级：正常5 s之内完成,能顺利的1次将水咽下 2级：分2次以上,能不呛咳的咽下 3级：能1次咽下但有呛咳 4级：分2次以上咽下但有呛咳 5级：频繁呛咳不能全部咽下 鼻饲法及护理 定义：鼻饲法（nasogastric gavage）是将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、水分和药物的方法。 适应症 禁忌症 医嘱，二人核对 床号，姓名 灌注液 操作前准备 护士准备 评估患者 环境准备 用物准备 操作流程 核对并解释 卧位，铺巾 鼻饲液、温开水准备：温度38~40℃ 操作流程 温水冲管 推注鼻饲液 温水冲管 固定，舒适卧位 整理用物，洗手记录 注意事项及护理