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中国医疗保障体系的 碎片化及其治理之道 顾 昕 内容提要 由于制度结构的差异性和行政管理的地方性，中国基本医疗保障体系呈现碎片化，致使医保 的游戏规则在不同地区、不同身份的人群之间存在着复杂的差别，导致严重的制度失调和运转不良。医保碎 片化，无论是从公平还是从效率的角度来衡量，都给中国社会保障事业的发展带来深远的负面影响。医保体 系中的诸多老大难问题，例如城乡一体化、统筹层次提高、个人账户的使用及其存废、医保基金累计结余的最 优规模及其使用、退休者免缴费规则、医保关系跨地区转移接续（即可携带性）等，均为医保碎片化所累而迟 迟难以解决。零碎的制度微调已经无济于事，中国医保亟需系统性的改革。从社会医疗保险向全民公费医疗 转型，是最合意的方向。在转型期，实行介于社会医疗保险和全民公费医疗之间的准全民公费医疗（或称“全 民健康保险”），是一条可行的医保改革路径。 关 键 词 基本医疗保障体系 医保碎片化 全民公费医疗 社会医疗保险 在当今中国，一个覆盖全民的基本医疗保障 康保险以及公费医疗所覆盖的人口，医疗保障体 体系已经建立起来。基本医疗保障体系的建立是 系全民覆盖（简称“全民医保”）的目标已经达成。 中国新一轮医药卫生体制改革（以下简称“新医 全民医保的达成无疑是一个伟大的社会政策 改”）的成就之一。2009 年4 月6 日，《中共中央 成就，但中国医保体系与运转良好的目标还有很 ③ 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以 长的距离。 尤为显著的是，中国医保体系在组织 下简称“新医改方案”）公布，正式拉开了“新医 和制度上存在着碎片化问题，导致了严重的制度 ① 改”的序幕。在“十二五”期间，“新医改”在需求 失调和运转不良，无论是从公平还是从效率的角 侧取得了实质性进展。以城镇职工基本医疗保险 度来衡量，都给中国社会保障事业的发展带来深 （以下简称“城镇职工医保”）、城镇居民基本医疗 远的负面影响。医保体系本身存在的诸多老大难 保险（以下简称“城镇居民医保”）和新型农村合 问题，例如城乡一体化、统筹层次提高、个人账户 作医疗（以下简称“新农合”）这三大社会医疗保 的使用及其存废、医保基金累计结余的最优规模 险为支柱的基本医疗保障体系建立起来。到 及其使用、退休者免缴费规则、医保关系跨地区转 2014 年底为止，基本医疗保障体系覆盖 13.3 移接续（即可携带性）、参保者异地就医等，均为 ② 医保碎片化所累而迟迟难以解决。除此之外，既 亿人口，占中国总人口的97.5%。再加上商业健  本文系国家社会科学基金重大项目“中国特色现代社会福利制度框架设计研究”（项目号：15ZDA050）的阶段性成果。 126 万方数据 2017.1 有文献很少注意的是，医保碎片化也是医保支付 医疗保险和全民公费医疗之间的准全民公费医疗 制度改革的重要障碍之一。通过医保支付制度改 （或称“全民健康保险”），是一条可行的医保改革 革重建医疗机构的激励机制，即形成公共契约模 路径，也是一个理性的社会政策选择。 式，是医疗供给侧改革的最重要制度性前提之一， 医保碎片化之源：制度设计的 ④ 实为中国新医改的重中之重。但在现实中，作为 差异性和行政管理的地方性 医疗服务的第三方购买者，医保碎片化一