三甲标准课件一、.ppt

国家卫生部《综合三级医院分级管理评审标准》解读 合川区人民医院创建办对医院职工的培训课件 三级级医院标准 主要有以下方面的内容 三级综合医院评审项目 基本标准项目：也是否决项目如床位的设置 核心标准项目：也是最基本、最常用的、最容易做到，又是必须做好的项目，具有单项否决、终止评审的作用，用★表示，共24款。 激励标准项目：是卫生部刚提出来，刚起步的项目，并有一定的完善过程，鼓励大家积极地运用的项目，如临床路径及单病种控制工作。 可选用标准项目：指由政府特别控制，需要申报审批的项目，而不是医院自行决定可以开展的项目，如生物实验基地等。 核心标准项目： 1、如医院的应急管理 2、对口支援服务 3、急诊绿色通道管理 4、对病人及家属的沟通 5、保障病人的知情权利 6、落实医院投诉管理办法 7、严格执行查对制度 8、手术核查及手术风险评估制度 9、主动报告不良事件制度 10、手术授权制度 11、建立非计划再次手术与手术并发症的监测体系 12、麻醉复苏管理 核心标准项目 13、重症医学管理。 14、危重病人程度评分 15、医务人员按照《抗菌药物临床运用指导原则要求，合理使用抗生素。 16、有药物安全性监测管理制度及持续质量改进。 17、开展输血安全质量全程监控，实施输血控制感染方案，严格执行输血技术操作规范。 18、医院有多重耐药菌医院感染控制的规范与程序，实施监管及持续改进。 19、采用卫生部发布的疾病分类IGD-10与手术操作分类IGD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码，建立病案管理体系及出院查询系统。 20、按照《护士条列》《护士守则》《综合医院分级护理指导原则》《基础护理服务工作规范》《临床常用护理服务规范》、优质护理服务试点病房按照《住院患者基础护理服务项目》等要求落实到位。 核心标准项目 21、临床实行责任制护理，为患者提供全程的、连续性的基础护理及专业技术服务。 22、水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行的需要，严格控制机降低能源消耗，具有可行性措施及控制指标。 23、医院消防系统符合国家消防相关标准要求，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等按期年检。 24、有保障设备处于完好状态的制度与规范，对用于急诊急救，生命支持系统的仪器设备要始终保持待用状态，建立全院应急调配机制。 三级医院的评审指标 标准的一类指标：即否决指标，为定性的否决指标，其中任意1项不合格即实行单项否决。 标准的二类指标：为定性的准入指标，指标中有多项不符合要求，即为“不合格”。 标准的三类指标：为定量的评分指标，实行千分制。三类指标不实行倒扣分制，某一项目分数扣完为止 标准一类指标：即否决指标 标准（一类指标） 一类指标：为定性的否决指标，其中任意1项不合格即实行单项否决 一.《医疗机构执业许可证》有效 二. 医院核定并实际开放床位数≥500张（在现址改扩建） 医院核定并实际开放床位数≥800张（异地迁建） 三. 一年内未发生综合目标考核否决指标的情况：如重大经济案件等。 四. 医院无发生重大安全生产责任事故 五. 医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动 六. 不得非法采、供血；不得非法进行胎儿性别鉴定、非法进行堕胎 七. 医院不得超范围开展诊疗活动 八. 被省级卫生行政部门通报批评并受到行政处罚的 九. 完成卫生行政部门指令性任务如城市卫生对口支援农村卫生工作、 十. 按照核准的诊疗科目执业，按规定注册到二级科目 标准：二类指标为定性准入指标 二类指标为定性的准入指标，指标中有多项不符合要求，即为“不合格” 一. 实际开放病床使用率≥84%～≤93% 二. 平均住院日≤14 ～ ≤20天 三. 住院病历甲级率≥90％ （无丙级病历） 四. 为高等医学院校教学医院：①能对医学生提供教学和实习 能力；②具有接受同级或下级医院进修的条件。 五. 一年内无发生负完全责任的一级医疗事故 六. 医疗设备： 1. 万元以上医疗设备、仪器完好率≥95% 2. 万元以上医疗设备、仪器使用率≥30小时/周 七. 医院信息管理符合卫生部门管理要求 八. 完成卫生行政部门规定的宏观控制指标，如院感控制指标 、药占比达标等 标准（二类指标） 九. 科室设置 医院科室设置应与其功能、任务、规模相适应。业务科室 应实行二级分科，突出专科优势。 （一）临床科室 1. 一级专业科室 设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科 、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、理疗科、康复科或 老年病科、肿瘤科、家庭病床科、介入性放射科 2. 二级专业分科 ①内科：分设消化、循环、呼吸、神经、血液、泌尿、内分泌 等专业科室 ②外科：分设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科、 烧伤、整形外科等专业科室 ③妇产科：分设妇科、产科、计划生育等专业科室 ④儿科：分设新生儿、儿