上消化道出血急救护理及胃排空技术修改.ppt

危重病人判断依据 有其中之一的症状 P＜50次/分或＞120次/分 R＜12次/分或＞24次/分 BP＜90mmHg或＞180mmHg T＞39℃ 意识模糊、丧失或烦躁、谵妄 皮肤苍白、青紫 出血量＞ 500ml 呼吸困难 抽搐 剧痛 有其中之一的原因 心肌梗死 气胸 心绞痛 过敏反应 心源性休克 中毒 心力衰竭 严重急腹症 脑血管意外 严重创伤 癫痫发作 颅脑外伤 高血压危象 中暑 严重呼吸系疾病 溺水 急性肺水肿 电击 晚期肿瘤 急救效果判断 显 效：症状明显减轻或恢复正常 有 效：症状减轻患者感觉好转 无变化：症状无明显变化 恶 化：症状加重或死亡 概 念 以屈氏（Treitz）韧带为界，其上的消化道出血称上消化道出血。包括食管、胃、十二指肠或胰胆等。 上消化道出血在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%称为急性大出血，大量出血达全身血量的30-50%（1500-2500ml）即可产生休克，是临床常见的急症。 病 因 上消化道疾病及全身性疾病均可引起上消化道出血。临床上最常见的是消化性溃疡、胃底食管静脉曲张破裂、急性糜烂性出血性胃炎和胃癌，以及应激性溃疡、食管喷门黏膜撕裂综合征、血管异常等。 诱 发 因 素 饮食 粗糙 饥饿 药物 1、水杨酸制剂 2、肾上腺皮质激素 3、萝芙木制剂 饮酒 破坏胃粘膜屏障 精神因素 交感兴奋胃粘膜缺血 临　床　表　现 呕 血 血红蛋白 + 胃酸 = 酸化血红蛋白（咖啡色） 黑 便 铁离子 + 硫化氢 = 硫化铁（黑色） 失血性休克 出血量 1000 ～ 1500 ml 发 热 低热 体温38°持续 3～5 天 氮质血症 肠源性、肾前性、肾性氮质血症 血象变化 血色素↓ 网织红↑ 白细胞↑ 血小板↑ 消化道出血的诊断 排除消化道以外的出血因素 排除来自呼吸道出血 排除口、鼻、咽喉部出血 排除进食引起的黑便 消化道出血的诊断 确定出血原因和部位 是否有慢性腹痛 肝硬化体征 消瘦 服药史 上消化道出血严重程度的估计 估计出血量 成人每日消化道出血 5-10ml 潜血阳性； 50-100ml 黑便； 400ml 无全身症状； 400-500ml 出现头晕、出汗、乏力、心悸等 1000ml 出现全身循环衰竭表现。 休克指数= 脉率 ÷ 收缩压 正常值为0.56。如果休克指数=1，指示有效循环血容量大约丢失20-30%，失血量约800-1200ml；休克指数＞1，指示有效循环血容量丢失30-50%，失血量约1200-2000ml。 上消化道大出血周围循环状态的判断 呕血与黑便的频度和量，对出血量的估计有一定的帮助，但是由于出血大部分积存于胃肠道，并且呕血与黑便分别混有胃内容物与粪便，因此不可能据此对出血量做出精确的估计。另外，患者的血常规检查虽然可以估计失血的程度，但是并不能在急性失血后立即反映出来，有时还受到出血前有无贫血存在的影响，因此仅为出血量的估计做参考。 上消化道大出血周围循环状态的判断 中心静脉压（CVP）测定能够早期反映有效循环血量的变化，连续动态监测更具临床意义。正常值5-12cmH20，CVP＜5cmH20反映血容量不足，应考虑患者存在有活动性出血或者液体量不足。 判断出血是否停止 由于肠道内积血需经数日（约3天）才能排尽，因此黑便不能作为继续出血的指标。动态监测循环指标意义较大，如果脉搏、血压、尿量、CVP均趋于稳定并且保持稳定，临床才可认定已无活动性出血。如果进行内镜检查，则准确确定出血情况。 判断是否继续出血 反复呕血，或胃管抽吸液继续为血性； 黑便持续存在或次数增多、便质稀薄，甚至转为暗红色伴肠鸣音亢进； 外周循环衰竭的表现，经补足血容量后并未见明显改善，或虽有暂时好转而又恶化； 红细胞计数、血红蛋白和红细胞比容持续下降，网织红细胞持续增高 经快速补液后，CVP波动，或稍稳定后又有下降； 在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或者再次增高。 内镜 动脉造影 上消化道出血