糖尿病围手术期,的临床处理方法.ppt

糖尿病患者围手术期的管理 亳州市人民医院内分泌科 主要内容： 糖尿病+手术：内患外忧雪上加霜 糖尿病患者围手术期的血糖管理决定糖尿病患者能否安全度过手术危险期、影响手术成败及预后的关键因素 注重围手术期血糖管理，为糖尿病手术患者保驾护航。 手术和糖尿病之间相互影响。 二、手术对糖尿病的影响 中小手术可以使血糖升高1.11mmol/L 大手术可以使血糖升高2.05－4.48mmol/L 麻醉剂可以使血糖升高0.55－2.75mmol/L 故在糖尿病尚未得到控制前，手术危险性大大增加。 三、糖尿病对手术的影响 （一）糖尿病增加误诊 糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆； 老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗； （二）糖尿病增加手术死亡率 糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的2-3倍甚至5-6倍。突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者 主要影响因素有： 1.麻醉意外增加 2.切口不愈合或延迟愈合：血管病变的存在，局部血循环差；糖代谢异常带来蛋白质分解增加；胶原合成减少等导致组织修复能力减弱。 3.感染（全身、局部）率高：糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低，抗菌能力减弱；血糖高本身是细菌繁殖的培养基；当血糖控制不佳（血糖＞11.1mmol/L）时，中性粒细胞的吞噬能力和单核细胞的活力下降，免疫功能减退，机体细胞内杀菌能力降低，故易导致感染或感染不易控制。 低血糖的主要表现：交感神经兴奋→心慌、手抖、出汗 神经精神症状→视力模糊、定向障 碍、精神障碍、昏迷； 1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大、高低交替; 2型糖尿病：年老、体弱、病程长、对低血糖反应的感知性减退； 药物影响：b受体阻滞剂、某些麻醉药→交感神经兴奋的反应不足→掩盖低血糖； （四）让手术的条件更严格 一般认为，术前血糖控制在8.0－10.0mmol/L，无酮症酸中毒的情况下可以考虑手术； 血糖过高，易于诱发酮症酸中毒； 血糖过低，术中有可能出现麻醉意外或由于麻醉剂诱发的低血糖； 四、术前处理 一般原则 重视术前评估 降低手术风险 1.全面评价糖代谢水平未诊断的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的18倍，是已确诊糖尿病患者的3倍。所有手术患者的完整术前评估均应包括糖代谢水平的检测。 ? 2.充分评估糖尿病患者手术风险对糖尿病患者的手术治疗应以安全、简单为基本原则，术前对患者接受手术和麻醉的耐受性进行充分评估是保障手术安全的重要环节。 糖尿病患者手术风险的重要危险因素 空腹血糖：术前FBS13.9mmol/L增加并发症和死亡率 年 龄：老年(65岁)病人器官功能衰退、合并症及并发症多、抵抗力降低、内稳态调节能力下降者手术危险性增大 冠 心 病： 50％术后死亡为心血管疾病所致 病 程：病程5年，代谢紊乱对器官的影响大、并发症多 手术时间：90min和全麻醉 一般原则 需要手术医师、麻醉医师、内科医师协同处理： 了解病人的：年龄、健康状况、病情（并发症情况及心肾功能）、治疗情况和实验室检查结果以及手术类别、麻醉方式等； 制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后），做好围手术期风险的评估、告知，并准备好相应的防范措施； 手术类别 小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）0.5～1小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术。 中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术。 术前检查 血糖控制（1） 控制血糖的目的： 不影响脂肪、蛋白质代谢，有利于伤口愈合； 不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率； 控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失； 麻醉和术中用药时不引起低血糖； 血糖控制（2） 糖尿病患者术前的血糖要求 术前血糖浓度强调个体化 择期手术一般在8-10 mmol/L范围内为宜 急诊手术宜控制在14 mmol/L以下 精细手术如眼部手术空腹血糖4.4-6.0 mmol/L、餐后两小时血糖6-8mmol/L； 空腹血糖＞10 mmol/L，或随机血糖＞13.9 mmol/L，或糖化血红蛋白（HbA1c）水平＞8.5%，则建议推迟非急诊手术。 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术 术前糖尿病降糖方案 择期手术 1.治疗方案不变 2.胰岛素应用 急诊手术 老年病人的手术 术前糖尿病降糖方案-择期手术 1.治疗方案不变 对象： 1.病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症 2.单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，血糖控制良好；