颅脑损伤观察.ppt

颅脑损伤临床监护要点 ICU 前 言 创伤是人类死亡的主要原因之一 颅脑创伤占创伤的15% 颅脑创伤死亡占创伤死亡的85% 颅脑创伤已是发达国家青少年死亡的首位原因 颅脑损伤分类 根据颅脑解剖结构及损伤所致病理形态改变分类 开放性颅脑损伤 火器伤（战时多见） 非火器伤 闭合性颅脑损伤 开放性颅脑损伤 开放性头皮损伤 擦伤 挫伤 裂伤 撕脱伤 开放性颅骨损伤 头皮及颅骨开放，但硬脑膜完整 开放性脑损伤 头皮及颅骨开放硬脑膜破裂 颅底骨折并脑脊液漏 气脑伴不同程度脑损伤 闭合性颅脑损伤 头皮血肿 头皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 颅骨骨折 单纯线形骨折 凹陷骨折 粉碎骨折 无内开放颅底骨折 颅骨骨折图示 线形骨折 闭合性脑损伤 原发性脑损伤 脑震荡 脑挫裂伤 弥漫性轴索损伤 脑干损伤 继发性脑损伤 脑水肿 颅内血肿 硬膜外血肿:原发伤轻,有中间清醒期 硬膜下血肿:对冲伤,合并较重脑挫伤 脑内血肿等 硬膜外血肿伴中线结构移位 国际分类 英国人Teasdale和Jennett于1974~1976提出脑外伤格拉斯哥昏迷分级法（Glasgow Coma Scale简称GCS） 以总分表示意识状态的级别 最高分为15分，最低分为3分 总分越低表示意识障碍越重 根据得分加上意识障碍的时间因素将病变分为三个类型： 轻型 GCS 13-15分，伤后意识障碍在20分钟以内； 中型 GCS 9-12分，伤后意识障碍在20分钟至6小时； 重型 GCS 3-8分，伤后昏迷或再昏迷在6小时以上或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者。 颅脑损伤的主要临床表现 意识障碍: 为颅脑损伤常见临床表现,因损伤部位、轻重程度不同，意识障碍有轻到重分为： 嗜睡 朦胧 浅昏迷 昏迷 深昏迷 意识障碍的临床意义 意识障碍程度与颅脑损伤轻重相一致 昏迷程度深、持续时间长，为重型颅脑损伤： 如脑干、下丘脑损伤、弥漫性轴索损伤及广泛性脑挫裂伤 昏迷程度浅、持续时间短者，多为轻中型颅脑损伤： 如脑震荡、轻度脑挫裂伤等 意识障碍可提示颅脑损伤的病理类型 伤后即发昏迷：为原发性脑损伤所致 清醒后又昏迷：为继发性脑损伤（脑水肿、血肿）所致 伤后昏迷-清醒-再昏迷：常见于颅内血肿，尤以急性硬膜外血肿为典型 颅脑损伤的主要临床表现 头痛、呕吐：颅内压增高所致 生命体征改变：轻度颅脑损伤生命体征变化不大，如波动较大时多提示病情危重，急需处理 Cushing反应（呼吸深慢、脉压增大、心率减慢、血压升高），提示颅内压增高，多见于颅内血肿形成。 如P、R不减慢，反而有加快，多考虑脑挫裂伤。 呼吸节律的紊乱常提示脑疝 颅脑损伤的主要临床表现 瞳孔改变：正常直径3~4mm，双侧等大、等圆 伤后双侧瞳孔立即散大，光反应消失，或伴有眼外斜视，多为动眼神经损伤所致 双侧瞳孔时大时小，光反应消失，眼球偏侧凝视且昏迷程度深，高热，多代表中脑受损 双侧瞳孔极度缩小，光反应消失，表示桥脑受损 一侧瞳孔先缩小继而散大，光反应迟钝或消失，应考虑小脑幕切迹疝 双侧瞳孔散大、固定，病人处于濒危状态 颅脑损伤的主要临床表现 神经系统局灶症状与体征: 额叶伤：随意运动、语言及精神活动障碍； 颞叶伤：失语、癫痫； 顶叶伤：对侧肢体麻木、感觉减退； 枕叶伤：偏盲或全盲； 内囊损伤：三偏综合征； 基底节损伤：锥体外系运动障碍、震颤、肌张力失调； 颅脑损伤的主要临床表现 下丘脑损伤：出现内分泌、代谢、体温调节、摄食、内脏活动等功能障碍，出现昏迷、尿崩、高糖、水盐代谢紊乱、高烧消瘦、应激性溃疡等； 小脑损伤：同侧共济失调、肌张力下降、眼球震颤； 脑干损伤：昏迷、去大脑强直、瞳孔、眼球运动的改变、生命体征的改变； 颅神经损伤：出现相应的神经麻痹症状。 颅脑外伤分期 急性期（颅脑损伤3周内） 过渡期（伤后3周~3个月） 康复期（伤后3个月以后） 急性期救治 现场初步检查 头部伤情 头皮血肿、裂伤、出血、脑脊液漏等 呼吸状况 呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫绀等 循环状况 脉搏细数、皮肤苍白、发凉、休克等 其他伤情 是否有危及生命的其他严重的合并伤 初步抢救 立即压迫止血与包扎伤口 迅速呼吸循环的复苏支持 及时转运有急救条件医院 紧急处理 止血 保持呼吸道通畅 头偏后仰、吸痰、置呼吸通道、气管插管、气管切开、辅助呼吸等 循环复苏 迅速建立静脉通道、快速输液、维持平均动脉压在80mmHg以上 重度颅脑损伤病人的早期复苏 迅速而充分的生理复苏 恢复循环血量（建立有效静脉通路）、血压、通气及通氧。（ 伤后早期低血压、低血氧可增加病人的