TCI和TIVA(2012-4-19)幻灯片.ppt

Kurehara K, et al. Propofol Concentration during Maintenance of and Emergence from Propofol/Epidural Anesthesia: Comparison between Younger and Elderly Patient. Masui 2001, 50(5): 501-6 术中维持BIS 50时，Propofol的血浆浓度 老年病人：3.2 ± 1.3 ?g/ml 青年病人：4.3 ± 1.6 ?g/ml 停止Propofol注射前平均血药浓度 老年病人：3.2 ± 1.7 ?g/ml 青年病人：4.0 ± 1.5 ?g/ml 苏醒睁眼时的血药浓度 老年病人：1.5 ± 0.7 ?g/ml 青年病人：1.9 ± 0.8 ?g/ml 如何应对TCI所面临的挑战？ 药代动力学参数的正确选择 不同作者所报道的参数均取自于不同人群，使用该参数进行靶控输注的患者应尽可能与对应的人群相匹配 围术期血流动力学与血容量的稳定维护 血压较大波动 肝脏灌流量 药物清除率 血容量的改变 中央室分布容积 血浆蛋白浓度改变 药物蛋白结合率 如何应对TCI所面临的挑战？ 药效的监测与反馈调节 医师参与完成的反馈调节 （开环调节） 系统自动完成的反馈调节 （闭环调节） 如何应对TCI所面临的挑战？ 与其他麻醉方式的联合应用： 理论依据 如何应对TCI所面临的挑战？ TIVA和TCI技术建立在短效静脉麻醉药和麻醉辅助用药发展的基础上 新的短效静脉麻醉药和麻醉辅助用药一般价格比较昂贵 这尽管给麻醉管理和病人的苏醒带来方便，但医疗费用增加却是一个现实的问题 能否给出一个解决的方案，可以照顾两个方面 提供一个可控性良好，病员舒适的诱导和维持方法 尽可能降低医疗成本，减轻医疗保险和病人的经济压力（这也是我们应尽的责任） 分析现代TIVA 和TCI的优越性，主要是由于丙泊酚的临床应用 良好的药代动力学和药效动力学特征 苏醒的迅速和完全 术后恶心和呕吐的发生率很低 丙泊酚优良的苏醒期特性是TIVA优越性的主要原因 是否可以这样认为： 只要病人在苏醒前，麻醉由丙泊酚维持，并且吸入麻醉药的作用已经基本消除，那么病人就可以有一个良好的苏醒过程 基于以上思考，可以设计以下方案 “三明治”法 丙泊酚诱导 – 吸入全麻药前半程维持 – 丙泊酚后半程维持 硬膜外阻滞（或脊髓麻醉）和全身麻醉的联合应用 Iwama H, et al. Propofol dosage achieving spontaneous breathing during balanced regional anesthesia with the laryngeal mask airway. J Clin Anesth 2000; 12(3): 189-95 112名预计进行下肢和下腹部妇科手术病人 采用EPI + LMA进行麻醉 术中保留自主呼吸 采用丙泊酚TIVE 结论 放置LMA时丙泊酚诱导剂量1.5 ~2.0 mg/kg 维持剂量5 mg/kg/hr 硬膜外阻滞和全身麻醉的联合应用 硬膜外阻滞明显减少全麻药物的用量 阿片类药物的用量减少 与丙泊酚联合进行TIVA或TCI时，靶浓度明显降低 苏醒质量更高：迅速、无痛、安静；术后PCEA 优点 避免了疼痛与阿片类药物对丙泊酚药效的干扰 麻醉均衡 （解决了镇静、镇痛和肌松的平衡） 降低了麻醉的费用 小 结 TCI技术的发展与应用使静脉麻醉更加安全、方便、高质量 TCI的应用主体是麻醉医师，要求麻醉医师更加全面了解相关药理学知识，仔细观察病人，提高预见性，掌握主动 丙泊酚输注综合征（Propofol- Infusion- Syndrome , PRIS） 临床特点代谢性酸中毒、多器官衰竭、脂血症、肝肿大、横纹肌溶解（伴随的问题，例如高钾血症，肾衰竭）、心力衰竭和 死亡 Hatch DJ.Lancet 1999;353:1117-1118 Wooltorton E.CMAJ 2002;167:507 Cremer等学者提出，由于丙泊酚的长时间大量应用会引起 只有个别病例报告 发生率 非常罕见， 1/10,000，未知  丙泊酚输注综合征（Propofol- Infusion- Syndrome , PRIS） 迄今为止有关报导都是在成人、儿童的ICU镇静中1, 2 不能因此确定因果关系，潜在的作用机制尚