咯血诊治幻灯片.ppt

【问诊要点】 ?1、确定是否咯血 ?2、发病年龄及咯血性状 ?3、伴随症状 ?4、个人史 检查 3.支气管镜检查 2.影像学检查 1.血常规、有关凝血机制的检查、瘤细胞、肺吸虫卵、痰普通培养及真菌培养等，对明确咯血的病因帮助很大。 治 疗 咯血急诊治疗的目的是： ①防止气道阻塞、窒息； ②止血； ③维持患者的生命体征。 一般疗法 1、镇静、休息和对症治疗。 　 2、中量咯血者，应定时测量血压、脉搏、呼吸。鼓励患者轻微咳嗽，将血液咯出，以免滞留于呼吸道内。为防止患者用力大便，加重咯血，应保持大便通畅。 大咯血的紧急处理 　　 1、保证气道开放 　2、及时实验室检查 3、配血：在适当时间用新鲜冰冻血浆纠正基础凝血病。 　　 4、适当应用止咳、镇静剂 5、应用静脉注射药物：如止血药，抗生素 咯血的急诊处理原则 根据咯血轻重和咯血持续的时间，因人施治 初始治疗集中在ABC复苏 同步监测心脏、动脉血氧、血压 建立通畅的静脉通路 气道控制 大部分死亡是由于血块吸入气道引起的窒息和缺氧所致 咯血的急诊处理 必要的检查 患侧卧位： 活动性大咯血患者应保持侧卧位，患侧朝下，减少肺内出血灶血液流入对侧 必需吸氧： 使血氧饱和度在95％以上 严密的监护 必要的镇静、镇咳 咯血的急诊处理 纠正凝血功能障碍： 新鲜血浆2U，血小板减少者应予血小板； 气道管理与通气支持： 对持续性咯血、呼吸功能不断恶化患者应行气管插管，内径至少8mm，或使用双腔导管，便于积血抽吸，避免气道堵塞； 循环支持： 对低血容量患者应积极抗休克治疗。 脑垂体后叶素 垂体后叶素有“内科止血钳”之称，无禁忌症应首先使用 6u加生理盐水稀释后静脉注射，10u加生理盐水或25%葡萄糖水20-30ml，缓慢静注（10-15分钟注完），而后20u加5%葡萄糖水500ml静注维持治疗，总量以不超过每天40u为宜 。 禁忌症：3级以上高血压、冠心病、孕妇、对该药过敏。注射过程中出现头疼，面色苍白、出汗、胸闷、心悸、恶心、腹部不适，血压升高，应减慢注射速度，仍无好转，停止注射。 * 酚妥拉明 5～10mg＋50％葡萄糖20～40ml静脉注射。然后再用10～20mg＋5％葡萄糖250～500ml中静滴。每日 1次，多在用药3～5天内咯血停止。在病因治疗的基础上多不用其它止血药物，有效率可达84.3％。临床上对各种原因引起的咯血均有效，尤其适用于咯血伴有高血压，冠心病患者。治疗中体会到先静注而后静滴疗效最好，可使肺血管的压力持续性降低，疗效更佳。常见的副反应为可致低血压，个别有面红、心悸、心动过速等。对失血性休克、低血压、严重的器质性心脏病、肾功能不全者，慎用或禁用。用药期间如有血液动力学监测，更为安全 普鲁卡因 扩血管药、扩血管、降低肺动脉压，减少回心血量，降低肺循环压力（将低肺血容量）。躯体血管扩张，是肺内血流向四肢，躯干起到“内放血”作用，且可和垂体后叶素联应用。 50-100mg加入5%葡萄糖40ml缓慢静推，150-300mg加5%葡萄糖500ml静滴维持 此类扩血管药还有酚妥拉明、酚苄明、阿托品、654-2，心痛定、消心痛、硝酸甘油等均可使用 应用普鲁卡因，注意在皮试后进行。 糖皮质激素 非特异性“抗炎”作用（抗病理上充血、水肿、渗出等），使血管张力增加，降低毛细血管通透性，减少渗出，降低肝素水平，缩短凝血时间，对肺炎和肺结核等的咯血可应用，效果好 有人主张短期（3-5天）用较大剂量，有人主张一般剂量强的松30mg/日1-2w一疗程，但一定注意强有效抗痨、抗炎对因治疗。 * 奥曲肽 属生长抑素的同类物， 生长抑素通过其受体起作用使肺动脉压下降。同时生长抑素还作 用于末梢神经突触部位， 肺血管压力下降， 达到止血作用。其次善得定具有激素活性， 可维持细胞膜的稳定性， 保护未受损的黏膜及促进黏膜再生， 使出血创面迅速愈合有利于咯血停止 ， 达到止血 目的。善得定尚有促进血小板凝 集和血块收缩等功能。奥曲肽100 m g静脉， 然后每小时2 5μg微泵静脉推注维持直至出血停止后2 4 h 。 * 结果 显效(用药后24 h内咯血完全停止)15例 (71.4％)，有效(用药后24-48 h内咯血基本停止或仅有少量咯血)4例(19.0％)，无效(用药后72 h内咯血未见明显减少或大咯血不止)2例(10％)，总有效率(显效+有效)为90.0％。应用奥曲肽期间未发现明显不良反应，但价格昂贵。 纠正凝血障碍的药物 鱼精蛋白注射液50加入25%葡萄糖40ml缓慢静推，每日1-2次，连续使用不超过72h，为肝素的拮抗剂，使之迅速失效，加速凝血 6-氨基乙酸4-6g加入生理盐水100ml或5%葡萄糖