精神科住院病历.docVIP

精神科住院病历 病史:参阅一般病历内容与要求,但应注意下述几项: 一般项目:应注意记录病史供给者姓名与患者的关系,对病史了解程度及估计病史资料的可靠程度等. 主诉:可根据转院病历摘要介绍内容,结合护送人员介绍的病情,简明扼要地描述其就医的主要症状与表现及病期. 现病史:要注意查明与发病有关因素,发病的具体日期,起病的急缓,临床症状表现及病情演变情况等.按照症状发生先后,依次描述.症状波动时,注意了解患者当时的处境,入院前接受过哪些治疗及疗效如何,与现病史密切相关的以往精神病病史,应在现病史中描述.患有器质性疾病尚未痊愈者,不论病史多久,均应在现病史中另段叙明. 过去史:注意既往史患过何种疾病,如各系统疾病,传染病及头部外伤史等.有无精神异常史,如有,则扼要记录其主要病状表现及治疗经过.对再次入院患者,应记录其末次出院日期,出院后工作,学习和服药维持治疗情况,以及了解与再发有关的因素等. 个人史:尽可能包括胎儿时期及围产期情况.自初生到当前患者的生活,学习及工作经历详细情况.了解病前性格特征及兴趣爱好等. 家族史:注意近亲两系三代中有无神经精神病或性格异常患者.了解家庭生活情况, 家族成员间的关系,以及家庭环境对患者的影响程度等 体格检查 按一般病历书写要求进行.一般体检如无阳性体征.记录从简. 神经系统检查:基本上按神经科病案记录要求进行.如无阳性体征,记录亦可从简.检查异性患者时,应有护士在旁协助进行. 精神检查: 一般表现:包括意识状态(清醒,朦胧,混浊,谵妄,昏睡,昏迷),服饰(平常,整洁,不洁,奇异),接触(合作,多礼,谦逊,倔强,粗暴,骄横,恐惧,退缩,孤僻,拘泥)注意力(集中,散漫,增强,随境转移,迟钝) 情感:注意观察面部表情及其对外界事物的反应,如喜悦,欣快,迟钝,淡漠,忧郁,惊恐,焦虑,急躁,易怒,及病理性激情等,注意上述情感反应与当时的客观环境及内心体验是否协调.注意观察了解有无悲观,消极,沮丧,绝望情绪的流露. 精神运动 观察及检查有无下述异常表现. 运动抑制:卧床不起,孤僻退缩,动作迟钝,呆立不动,缄默不语,木僵等. 运动兴奋:独自徘徊,坐卧不宁,到处奔跑,兴奋激动,毁物伤人,自伤行为,戏谑动作,好管闲事等. 奇异动作和紧张综合征:蜡样屈曲,违拗,模仿动作,刻板动作,被动动作,乔装等 知觉:检查有无错觉,幻觉及对时间,空间和形象方面的感知综合障碍等.可采用直接询问方式,或通过观察患者的表情和行为表现而间接获悉.注意当时的意识状态是否清晰,症状持续或间断出现,以及患者对症状的反应等. 言语及思维内容 言语的表达:注意患者说话时音调高低,语流速度及言语内容等.检查有无言语增多,减少或中断:回答是否切题,前后连贯性如何,中心内容是否明确,有无病理性赘述,意念飘忽,音联意联,重复言语,模仿语言及创造新词等.应按患者原话如实记录. 思维内容:A妄想:通过接触交谈,了解有无被害,关系,夸大,罪恶,疑病,嫉妒,释义及被控制(影响)等.检查时要善于启发诱导,使其愿意尽情倾吐.对其妄想内容不要轻易地进行解释或否定,以免收起反感,更不能滥施同情,使患者对此更为坚信不移.妄想的具体内容,要按患者叙述的原话记录下来.B强迫性症状群:注意有无强迫观念,强迫性情感及强迫性行为等表现. 应根据患者的文化程度,生活经历,工作性质,当地风俗习惯等情况进行检查,争取患者患者合作,检查结果才比较真实可靠. 记忆力:分近记忆和远记忆两种.通过对近日发生的事情及以往生活经历的回忆,分别了解之. 计算力:可采用心算或笔算方式测验之. 分析及综合能力:包括判断事物的正确性,鉴别能力,成语解释及对一般事物的理解等. 一般常识:包括对时事,史地,自然科学,社会科学及专业有关方面基本知识掌握情况等. 上述检查结果分良好,尚佳及不良三种. 定向力及自知力 定向力:包括对时间,地点,人物及自身处境的辨认能力. 指患者对自身精神疾病的认识能力和态度,对治疗有无迫切要求,对今后的工作,学习和生活有何打算等. 检查结果分为存在,部分存在及缺失. 病情记录要求 具体情况(尤其药物副反应) 治疗合作情况 精神状况: 思维:言语是否切题,各种幻觉妄想是否存在 情感:平淡或高涨 意志活动:行为孤僻或兴奋 自知力:认识疾病的能力 一般情况:大小便,进食,睡眠 治疗计划 病例一 江瑞华,男.54岁,小学,农民,已婚,入院05.6.4 主诉(代):反复冲动打人,毁物,酗酒四十年. 现病史:缘患者自幼受父母宠爱,性格暴躁,自私,心胸狭窄,报复心强.少年时(15,16岁)开始少量饮酒,酒后常惹事生非,青年时期开始,常因极细微的事或心情不好而突然暴怒,摔东西殴打妻子.对旁人的劝阻患者认为是干涉他的事,对劝说他的人施以报复,稍不遂意便拿刀吹人,其儿子曾因劝他对妻子好些而被其拿刀砍伤