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法第１３条及び省令第４条に基づく書面 （建築物に係る解体工事用） １．分別解体の方法 工程ごとの作業内容及び解体方法 工　　　程 作　　業　　内　　容 分別解体等の方法 ①建築設備?内装材等 建築設備?内装材の取外し □有　　　　　　　□無 □手作業 □手作業?機械作業の併用 併用の場合の理由（　　　　） ②屋根ふき材 屋根ふき材の取外し □有　　　　　　　□無 □手作業 □手作業?機械作業の併用 併用の場合の理由（　　　　） ③外装材?上部構造部分 外装材?上部構造部分の取壊し □有　　　　　　　□無 □手作業 □手作業?機械作業の併用 ④基礎?基礎ぐい 基礎?基礎ぐいの取壊し □有　　　　　　　□無 □手作業 □手作業?機械作業の併用 ⑤その他（　　　　　　） その他の取壊し □有　　　　　　　□無 □手作業 □手作業?機械作業の併用 　　※当てはまる□に「レ」印を記入。 ２．請負代金のうち解体工事に要する費用　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 　　（受注者の見積金額） ３．特定建設資材廃棄物の再資源化等を行うための施設の名称及び所在地 　　（特定建設資材廃棄物について記載されていればよい） 　別紙のとおり ４．請負代金のうち特定建設資材廃棄物の再資源化等に要する費用　　　　　　　　　　円 　　（受注者の見積金額） 法第１３条及び省令第４条に基づく書面 （建築物に係る新築工事等(新築?増築?修繕?模様替)用） １．分別解体の方法 工程ごとの作業内容及び解体方法 工　　　程 作　　業　　内　　容 分別解体等の方法 ①造成等 造成等の工事 □有　　　　　　　□無 □手作業 □手作業?機械作業の併用 ②基礎?基礎ぐい 基礎?基礎ぐいの工事 □有　　　　　　　□無 □手作業 □手作業?機械作業の併用 ③上部構造部分?外装 上部構造部分?外装の工事 □有　　　　　　　□無 □手作業 □手作業?機械作業の併用 ④屋根 屋根の工事 □有　　　　　　　□無 □手作業 □手作業?機械作業の併用 ⑤建築設備?内装等 建築設備?内装等の工事 □有　　　　　　　□無 □手作業 □手作業?機械作業の併用 ⑥その他（　　　　　　） その他の工事 □有　　　　　　　□無 □手作業 □手作業?機械作業の併用 　　※当てはまる□に「レ」印を記入。 ２．請負代金のうち解体工事に要する費用　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 （受注者の見積金額） ３．特定建設資材廃棄物の再資源化等を行うための施設の名称及び所在地 　　（特定建設資材廃棄物について記載されていればよい） 　別紙のとおり ４．請負代金のうち特定建設資材廃棄物の再資源化等に要する費用　　　　　　　　　　円 　　（受注者の見積金額） 法第１３条及び省令第４条に基づく書面 （建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等(土木工事等)用） １．分別解体の方法 工程ごとの作業内容及び解体方法 工　　　程 作　　業　　内　　容 分別解体等の方法 ①仮設 仮設工事 □有　　　　　　　□無 □手作業 □手作業?機械作業の併用 ②土木 土工事 □有　　　　　　　□無 □手作業 □手作業?機械作業の併用 ③基礎 基礎工事 □有　　　　　　　□無 □手作業 □手作業?機械作業の併用 ④本体構造 本体構造の工事 □有　　　　　　　□無 □手作業 □手作業?機械作業の併用 ⑤本体付属品 本体付属品の工事 □有　　　　　　　□無 □手作業 □手作業?機械作業の併用 ⑥その他（　　　　　　） その他の工事 □有　　　　　　　□無 □手作業 □手作業?機械作業の併用 　　※当てはまる□に「レ」印を記入。 ２．請負代金のうち解体工事に要する費用　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 　　（受注者の見積金額） ３．特定建設資材廃棄物の再資源化等を行うための施設の名称及び所在地 　　（特定建設資材廃棄物について記載されていればよい） 　別紙のとおり ４．請負代金のうち特定建設資材廃棄物の再資源化等に要する費用　　　　　　　　　　円 　　（受注者の見積金額） (法第１３条及び省令第４条に基づく書面の裏紙) 別　紙 特定建設資材廃棄物 の種類 施 設 の 名 称 所　在　地 ※受注者が選択した施設を記載(品目ごとに複数記入可) ※特定建設資材廃棄物の種類は、「コンクリート」「コンクリート及び鉄から成る建設資材」「木材」 「アスファルト?コンクリート」の４種類から選択して記入 様式６－３ 様式６