妇幼保健院工作制度(医疗感染管理制度44项).docVIP

医院感染管理制度—44 项 一、医院感染管理制度 1．保健院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实 施细则》及《医院感染管理办法》的有关制度，医院感染管理是院长重要的职责，是保健院质量与安 全管理工作的重要组织部分。 2．设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理科，配备专职人员。建立与完善医院感染突发 事件应急管理程序与措施。 3.根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。 4.制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院 感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。 5.保健院必须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物及一次性医疗用品和卫生用品管理工作，严 格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强手术室，新生儿病房、产房、内镜室、检验室、 消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 6.医院感染管理部门协同有关科室执行监督《抗菌药物临床应用指导原则》 7.应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的制度对医疗废物和污 水进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。 8.建立医院感染控制的在职教育制度，定期对保健院职工进行预防医院感染的宣传与教育， 使 职工不断树立控制医院感染的意识和技术水平。 9.加强医院感染监督检查和考核，及时进行信息反馈。对不负责任违反管理制度造成医院感 染暴发、传染病传播或其它严重后果的人员按情节轻重给予严肃处理。 二、医院感染监测管理制度 ·245· 妇幼保健院工作制度与岗位职责 1.医院感染管理科必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院感染发病率、多发部位、多发科室、 高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 2.医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析、 每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。 3.有条件的保健院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。 4.医院感染现患率调查实查率≥96%，医院感染现患率≤8%；清洁手术切口感染率≤0.5%。 5.消毒灭菌效果监测 医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到 100%，不合格物品不得进入临床 使用部门。监测方法执行《消毒技术规范》。进入人体无菌组织、器官或破损皮肤、粘膜的医疗用品应 达到灭菌，接触皮肤、粘膜的医疗用品，应达到高水平消毒，符合《医院消毒卫生标准》。 6.环境卫生学监测 环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医务人员手的监测。对手术室、抢救室、产房、母婴 同室、新生儿病房、供应室无菌区、治疗室、换药室、等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感 染流行，怀疑与环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法及卫生学标准符合国家规定。 三、医院感染委员会工作制度 1．严格执行国家的《传染病防治法》、《消毒管理法》卫生部制定的《医院感染管理暂行制度》医 院感染管理制度中的各项制度。 2．每季度召开一次例会或根据紧急情况随时召开会议，研究、讨论、分析院内感染的现状和存在 的问题，部署工作制定措施。 3．不定期对各科室和感染管理科工作情况，进行检查，考评管理效果提出奖惩意见。 4．负责协调全院各科的感染控制工作，提供业务技术指导和咨询。 四、医院感染管理科工作制度 1．在院长及感染管理委员会的领导下对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检 查和指导。 2．对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。 3．对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向感染委员会及院领导报告。 4．对保健院清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废弃物管理等提出指导。 5．对传染病的医院感染控制工作提供指导。 6．对医务人员预防医院感染的职业卫生安全预防工作提供指导。 ‘ 7．对医院感染爆发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关科室进行处理。 8．对医务人员进行预防医院感染培训工作。 9．参与抗菌药物临床应用的管理工作。 10．对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。 11．组织试验、推广新的消毒剂和消毒方法及感染预防控制方面的科研工作。 12．完成感染管理委员会或上级领导交给的各项任务。 五、科室医院感染领导小组工作制度 1．每月召开一次领导小组例会，分析本科室医院感染管理方面的问题，及时整改。 2．定期检查医院感染病例、传染病诊断报告工作。 3．按时完成保健院及本科室医院感染知识培训。 4．对抗生素合理使用及时分析、评价。 5．每月进行卫生学监测。监督医务人员职业卫生安全防护。 6．认真做好工作记录、培训记录、监测记录