肺栓塞诊断与治疗2010年11月11日.ppt

急性PTE的治疗 一般处理 严密监测脉搏、呼吸、心率、血压 绝对卧床 镇静 对症处理 呼吸循环支持 吸氧 扩容问题 正性肌力药物的应用 溶栓治疗 作用： （1）血液动力学和气体交换迅速改善； （2）清除静脉血栓，减少复发； （3）防止慢性血栓栓塞性肺动脉高压的发生； （4）减少或消除血栓负荷，减少不良体液反 应对肺血管和气道的作用。 适应证：大面积PTE。 次大面积PTE ? 心跳骤停时，基于临床情况可急症应用50mg rt-PA 溶栓治疗 药物：尿激酶(UK） 链激酶(SK） 重组组织形纤溶酶原激活剂（rt-PA） 溶栓时间窗：14天以内 溶栓并发症：出血 溶栓禁忌证： 绝对禁忌证 活动性内出血，近期自发性颅内出血 相对禁忌证 肺血栓栓塞症诊断与治疗 哈医大二院呼吸科 吕福祯 概述 肺栓塞是一种常见病、多发病 临床缺乏特异性表现，易造成误诊及漏诊 美国每年约有703万例新发病例，其中20℅死亡，占死亡第三位 我国尚无流行病学资料， 国外尸检发现，肺栓塞漏诊率67℅. 肺栓塞（ Pulmonary embolism PE） 肺血栓栓塞症（ Pulmonary thromboembolism PTE） 肺梗死（ Pulmonary infarction PI） 深静脉血栓形成（Deep venous thrombosis,DVT） 静脉血栓栓塞症 (Venous thromboembolism, VTE) VTE = PTE + DVT DVT与PTE在发病上的一致性 —— 同一疾病在不同阶段，不同部位的表现 名词与概念 潜在的挑战(Hidden Challenges) 急性冠脉综合征 静脉血栓栓塞症 VTE: A strong relationship between DVT PTE 约 50%近端DVT并发PTE1 80-90%的PTE存在DVT 2 1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol 1997;45:369–375 2. Girard P, et al. Chest 1999;116:903–908 Embolus Migration Thrombus 为提高肺栓塞的诊治水平，如何分析诊断肺栓塞的各项实验室及辅助检查的临床意义非常重要 诊断思路 1、提高对肺栓塞的认识------常见病、多发病 2、提高对肺栓塞易发因素的了解 3、对病因不明的呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血、肺动脉高压考虑肺栓塞的可能 4、对可疑病人先作X线检查、超声心动、血气分析、D二聚体、双下肢围径测量、双下肢深静脉超声，以初步确定肺栓塞的可能性 5、确诊手段：通过以上检查，临床高度可能．血气分析、D二聚体不能除外者， 选择性进行下列检查： 1）肺通气/灌注扫描 2）CTPA 3）核磁共振 4）肺动脉造影 6、只要临床可疑或/和实验室及辅助检查可疑可以抗凝治疗，溶栓治疗要有一定的严格指标 诊断策略 根据临床情况疑诊PTE（疑诊） 危险因素、临床、ECG、X线胸片、ABG D-Dimer检测 超声检查 合理安排进一步检查确诊PTE（确诊） 核素、CTPA、MRPA、肺动脉造影 寻找PTE的成因和危险因素（求因） 如何评价肺栓塞的实验室及辅助检查的临床意义 1、D二聚体 1）为诊断肺栓塞的筛选方法，非特 异性 2）酶联免疫方法测定敏感性高 3）大于500ug/L有诊断的可能，如果异常升高，敏感性大于90％，但不除外手术、外伤、心梗、全身疾病 4）小于500ug/L提示除外诊断 ü 2、血气分析 血气分析：肺栓塞15%-20%可出现PaO2↓ 1）筛选诊断的重要手段 2） PaO2↓多伴有PaCO2↓ 3）P（A-a）O2增大 国外学者发现：肺栓塞病人76%有低氧血症，93%有PaCO2↓，86%-95% P（A-a）O2↑ 如PaCO2、 P（A-a）O2正常是诊断肺栓塞的反指征 P（A-a）O2的计算公式=150-[PaO2+1.25ⅹ PaCO2] 150为吸如氧分压 ，1.25为呼吸商 3、心电图 1）动态观察，多在发病数小时出现，无特异性 2）急性大面积肺栓塞97%、次大面积77%可出现心电图异常 3）最常见：心动过速、T波倒置和ST-T改变 4）有意义的：SⅠQⅢTⅢ（６１.５%）， 84.6%Ⅰ导S波加深大于0.1mv，88.5%Ⅲ 导深Q波和T波倒置 5）溶栓后改变：SⅠ变浅、电轴右偏 、胸导T波倒置加深 E