中国初级卫生保健基金会爱心医院的条件和申报程序.doc

中国初级卫生保健基金会 医疗机构公益合作单位申报表 申请单位 （全称） ? 类? 别 □ 地（市）级医疗机构 □ 县（市）级医疗机构 □乡、镇、社区医疗机构 单位地址 ? 邮 编 ? 联系电话 ? 院 长 ? ??? E—mail ? 申 请 单 位 简 况 负 责 人 ? 联系电话 ? 年门诊量 ? 年住院人次 ? 等?? 级： □? 二? 乙??? □? 二? 甲???? □? 三? 乙???? □? 三? 甲??? 其 它：?□ 医院年收入： 临床科室： 特色科室： 辅助科室： 临床医师???人； 初级职称???人； ?中级职称???人； ?高级职称???人。 技 师：???人；??初级职称???人； 中级职称???人； ?高级职称???人。 主要设备情况：? 主管 部门 意见 ? 单位（盖章）： 日期: 管委会 审核 意见 ? 单位（盖章）： 日期: 基金会 审核 意见 单位（盖章）： 日期 填写说明： 1、本表由申请单位按要求填写，一式三份； 2、本表邮寄至：中国初级卫生保健基金会扶持医疗机构发展公益项目基金管理委员会　 地址：北京市东城区安定门外大街55号814室 邮编：100011 联系人：姜松君 电话：010 传真：010 中国初级卫生保健基金会扶持医疗机构发展公益项目基金管理委员会 ??? 监制 中国初级卫生保健基金会 申请医疗机构公益合作单位所需资料 1、医疗机构申请报告； 2、医疗机构简介； 3、医疗机构公益合作单位申报表； 4、医疗机构相关证件复印件（执业许可证、机构代码证、法人身份证）； 5、医疗机构公益合作单位协议书； 6、医疗机构法人免冠1寸照片和医院主建筑照片。 以上资料一式三份加盖单位红章 备注：协议空白内容请电脑打印，切勿涂抹修改，一式四份，加盖医疗机构公章。 中国初级卫生保健基金会扶持医疗机构发展公益项目基金管理委员会 中国初级卫生保健基金会医疗机构公益合作单位协议书 甲方：中国初级卫生保健基金会 （以下简称甲方） 乙方： （以下简称乙方） 中国初级卫生保健基金会（以下简称基金会）是中国农工民主党中央发起创办，以资助和发展基层特别是农村贫困地区初级卫生保健事业为宗旨的，具有独立法人资格的非营利性社会团体。为了实现“人人享有卫生保健”的战略目标，在中共中央统战部、中国农工民主党中央委员会、中华人民共和国卫生部、中华人民共和国文化部、国家食品药品监督管理局、国家邮政局的支持下，中国初级卫生保健基金会推出了扶持和资助基层医疗机构发展的各项公益项目，对加快我国各级医疗机构的发展，提高基层医疗机构的卫生服务能力，为人民群众解决看病治疗和疾病预防具有极其重要和现实的重要意义。 扶持医疗机构发展公益项目基金管理委员会，是隶属于中国初级卫生保健基金会的公益项目执行机构。主要职责是面向全国各区域医疗机构实施购置医疗设备贴息、捐赠医疗检验（查）设备、劝募公益善款等系列公益项目。??? 甲方为提高乙方卫生服务水平和服务能力，更好的为群众服务，明确双方的义务与权利，经协商达成协议如下条款： 公益合作时间暂定三年，自____年____月____日至_____年____月____日止。 一、甲、乙双方的权利和义务： （一）甲方的权利和义务： 1、甲方正式授牌确定乙方为“中国初级卫生保健基金会公益项目合作单位”，并由中国初级卫生保健基金会行文批准，准许乙方在以后的活动、宣传中对外使用，为乙方注入无形资产。 2、作为甲方公益项目合作单位，根据乙方需求，得到甲方提供的对购置医疗设备贴息、检验（查）医疗设备捐赠和对乙方给予医疗技术、管理人员的技术免费培训等公益扶持项目（详情见管委会项目介绍）。 3、甲方有权监督乙方在为弱势群体服务中的各项公益性许诺实施情况。 4、甲方拥有对所捐助的医疗设备在实施健康扶贫情况的知情权和监督落实权。 5、甲方拥有对乙方按优惠价购买的医疗设备及药品在实施健康扶贫收费标准的知情权和监督权。 6、甲方将利用自身的专家优势，向乙方提供专家资源和技术资源，以提高乙方的专业技术水平和服务质量。 9、若乙方有违反本协议条款，经协商后拒不改正的，甲方有权撤销乙方的公益合作单位资格和单方面终止本协议的权利。 （二）乙方的权利与义务： 1、乙方应积极参加中国初级卫生保健基金会组织的各项公益活动。 2、乙方可获得“中国初级卫生保健基金会公益