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小儿肛周脓肿诊治进展 徐州市中心医院肛肠科 杨光 肛周脓肿是肛管直肠周围组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染并形成的脓肿。与成人相比，小儿患肛周脓肿的发病率、病因病机、临床表现、治疗都有自己的特点。 发 病 特 点 对于小儿肛周脓肿的发病率尚无明确的报道。 年龄越小肛周脓肿患病率越高。 小儿肛周脓肿男性患儿的患病率明显高于女性患儿。 病因及发病机制 先天因素。 性激素水平。 粗糙的尿布。 各种原因引起的小儿腹泻。 肠道克罗恩氏病、白血病、AIDS以及其它免疫组织缺陷病。 也有报道称绕虫也是诱发肛周脓肿的原因之一。 其他（外伤、异物、其他手术后感染） 临 床 表 现 小儿肛周脓肿，婴幼儿最初多表现为患儿便时苦闹。逐渐发展为小儿哭闹不宁，或伴发热，家长清洗肛门处时发现肛旁红肿，触摸时哭闹加重，甚至可伴有小便不畅、不纳乳汁，有时可发现大便内有脓血。约一周左右形成脓液，有波动感。较大的儿童临床表现基本与成人相同。 诊 断 掌握肛周脓肿的典型症状、体征，小儿肛周脓肿诊断并不困难。 误诊常见的原因是：1.婴幼儿缺乏表达能力，而且很多患儿初始症状以腹泻为主，家长常误以为是胃肠功能不好，自己诊治而延误病情。2.患儿局部体征不明显，又非专科医生诊治，忽略专科检查，过渡依赖实验室检查。 保 守 治 疗 早期诊断明确、病变局限、尚未成脓的患儿，临床上多采用抗生素进行抗感染治疗，或联合局部外用药物治疗。 手术治疗 肛周脓肿切开引流术 肛周脓肿一期根治术 其他术式 讨论 保守疗法要适当选用 保守疗法只适用于脓肿早期，脓未成时。 史仁杰认为，有些肛周脓肿早期使用抗生素或是一些清热解毒的中药，可使炎症的到控制，不再继续发展，肿痛逐渐消失，但绝大多数都会复发，仍需手术治疗。 李泽生观察33例肛周脓肿患儿正规手术治疗前都大量使用各种抗生素。其中，只有2例脓肿消除，其余脓肿都难以消除，甚至有一半以上病情加重。 手术治疗－手术时机的选择 目前临床医生多主张，未成脓时予保守治疗，脓成之后再行切开引流。然而，2005年由美国结直肠医师协会修订、后经邵万金编译的，《肛周脓肿和肛瘘治疗指南》提出，大多数肛周脓肿起源于阻塞的肛腺导管合并细菌繁殖至脓肿形成，缺乏波动感不应成为延迟手术的原因。也就是说，肛周脓肿一旦确诊，无论脓成与否，都应及早手术以达到引流或减压的目的，这应成为肛周脓肿治疗的新规范。 手术治疗－术式的选择 关于单纯切开引流术 通常认为该术式操作简单，损伤较小。可以防止 小儿肛门功能的过度损害，又可以避免过度医疗之嫌。 单纯切开引流是那些合并有免疫系统疾病（如，Crohn’s病）的肛周脓肿患者的最佳的选择。 手术治疗－术式的选择 关于一期根治术 单纯切开引流术复发成瘘率较高。 采用一期切开根治术疗效肯定，安全可靠。 与轻度的肛门失禁相比，久治不愈更让患者痛苦。而且，反复手术治疗本身就是对肛门括约肌无休止的损害。 选用切开挂线术既可以减少肛门功能损伤，还可以避免小儿换药不配合，而导致的因生长迅速引起的假性愈合。 手术治疗－术式的选择 关于其它术式 脓肿切开一期缝合术：偶见有人报道，临床未见有人使用。 低位切开高位虚挂引流术：目前还未见到应用于小的报道。 我们的看法 对于早期尚未成脓的小儿肛周脓肿，我们多采用口服或静脉注射抗生素以及肛周局部用药的方法。一旦成脓，即手术治疗。内口明确的瘘管型脓肿，行一期根治术；内口不明确的脓肿，我们考虑为皮源性细菌感染的非瘘管型脓肿，直接切开引流，使引流通畅，以期能获得一期治愈。我们认为，挂线的伤口较窄小，愈合后疤痕较小，不会发生肛门变形、移位。同时，挂线可协助引流，避免假性愈合，且方便换药和护理。 LOGO Francis Serour研究的77例患儿，男、女发病比例约为37：1。 赵晓燕等人研究的158例患儿，男、女发病比例约为9：1。 高春青临床研究了新生儿肛周脓肿82例，男、女发病比例高达为81：1。 在2003年7月～2007年3月，我院收治的肛周脓肿患儿，男女比例约为17：1。 Francis Serour、 Murthi等都在其文章中提到这一现象，我们在临床中也观察到了。 王立艳等曾报道肛周脓肿患儿41例，其中28例出现误诊，其初始临床表现多为大便带脓血、排便时哭闹、发热等，首诊为感染性腹泻。 姜立新报道了一患儿因过于依赖超声诊断术，未行专科检查而造成误诊。 肛周脓肿一期切开根治术 肛周脓肿一期切开合挂线术 脓肿切开一期缝合术 低位切开高位虚挂引流术 脓未成时 手术 时机 的 选择 手术治疗 脓已成时 保守治疗 传统 2005年由美国结直肠 医师协会修订的， 《肛周脓肿和肛瘘治疗指南》 传统 Macdonald等临床