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武鸣县民办学校（幼儿园） 申报设立审批表 ? ? ? 拟?办?学?校（幼儿园）名?称：????? ?????? 举?办?者?签?字：????? ???????? ? ? 填表日期：??? ??年??? ?月?? ?日 受理日期：? ????年?? ??月? ??日 批复日期：?? ???年??? ?月? ??日 ? ? ? ? 武鸣县教育局制 ? ? ? ? 填表说明 1.在签署文件和填表前，申请人应认真阅读《中华人民共和国民办教育促进法》、《中华人民共和国民办教育促进法实施条例》和其他教育法规文件，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2.申请人对其所提交的文件、证件的真实性、有效性和合法性应承担法律责任。 3.能提交原件的，应当提交加盖公章的文件、证件复印件。 4.申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写申请书或签字。 5.申请人提交的文件、证件应当正规、整齐、洁净、不得涂抹。 6.此表一式三份，申请人自留一份，两份送交武鸣县基础教育股。 ? ?????????????????????????????????????????? ?武鸣县教育局制 一、学 校 基 本 情 况 表 ? 举办者名称 （单位或个人） ? 个人身份证号码或单位代码 ? 举办者联系电话 ? 经办人联系电话 ? ? ? 拟办学校（幼儿园）名称 ? 拟办学校（幼儿园）详细地址 ? 是否联合举办学校（幼儿园） ? 其他举办者单位或个人 ? 身份证号码或单位代码 ? ? ? ? ? ? ? 校舍（园舍）来源 自建 ? 租赁 ? 租地 自建 ? ? 其他 ? 拟任校长（园长）姓名 ? 联系电话 ? 办学层次 幼儿 ? 小学 ? 初中 ? 文化教育培训 ? 办学规模 学生数 ? 班数 ? 占地面积 ? 建筑面积 ? 招生范围及对象 ? ? ? ? ? 二、申请办学法人代表情况 ? 姓????名 ? 性????别 ? 民族 ? 照 片 政治面貌 ? 文化程度 ? 出生日期 ? 身份证号 ? 技术职称 ? 本人签名 ? 户??口 所在地 ? 家庭住址 ? 邮编 ? 电话 ? 人事关系 所在单位 ? 电话 ? 人事关系所在单位意见 ? 兹证明????　　??????具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。 特此证明 （盖章） 年??月??日 三、拟聘任教职工情况表 ? 教职工人数 （人） 合????计（人） 管理人员（人） 专任教师（人） 工勤人员（人） ? ? ? ? 姓????名 性别 年龄 学历 职称/资格 拟任职务 身份证号码 ????????身份证住址 管 ? 理 ? 人 ? 员 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 专任教师 ? 姓????名 性别 年龄 学历 职称/资格 拟任职务 身份证号码 ????????身份证住址 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 工勤人员 本页写不下可另附页。 四、校园校舍设备情况表 ? 校园校舍 ? 校园 占地 校????舍 建筑面积 其??????????中 教室 实验室 学生宿舍 教工宿舍 其他 自有 m2 m2 间 间 m2 m2 m2 m2 m2 租借 m2 m2 间 间 m2 m2 m2 m2 m2 教 ? 学 ? 实 ? 验 ? 设 ? 备 名??称 单位 数 量 折合现值（元） 名??称 单位 数量 折合现值（元） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?