椎管内麻醉穿刺与置管相关.pptVIP

* * 椎管内麻醉穿刺与置管相关并发症 冯正琪 一.椎管内血肿 椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发症。临床表现为12小时内出现严重背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功能障碍，最后发展到完全性截瘫，如感觉阻滞平面恢复正常后又重新出现或更高的感觉阻滞平面，则应警惕椎管内血肿的发生。其诊断主要依靠临床症状、体征及影像学检查。 一.椎管内血肿 血肿的形成因素 1. 椎管内阻滞穿刺针或导管对血管的损伤 2. 椎管内肿瘤或血管畸形、椎管内“自发性”出血。大多数“自发性”出血发生于抗凝或溶栓治疗之后，尤其后者最为危险。 一.椎管内血肿 危险因素 1. 患者因素：高龄、女性、并存有脊柱病变或出凝血功能异常 2. 麻醉因素：采用较粗穿刺针或导管、穿刺或置管时损伤血管出血、连续椎管内阻滞导管的置入及拔除 3. 治疗因素：围手术期抗凝和溶栓治疗。 一.椎管内血肿 预防 1. 穿刺及置管时操作轻柔，避免反复穿刺。 2. 对有凝血功能障碍及接受抗凝治疗的患者尽量避免椎管内阻滞。 3. 对凝血功能异常的患者，应根据血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原定量等指标对患者的利益和风险后做出个体化的麻醉选择。有关椎管内阻滞血小板计数的安全低限，目前尚不明确。一般认为，血小板低于80×10／L椎管内血肿风险明显增大。 一.椎管内血肿 诊断与治疗 1. 新发生的或持续进展的背痛、感觉或运动缺失、大小便失禁 2. 尽可能快速地进行影像学检查，最好为核磁共振成像（MRI），同时尽可能快速地请神经外科医师会诊以决定是否需要行急诊椎板切除减压术 3. 椎管内血肿治疗的关健在于及时发现和迅速处理，避免发生脊髓不可逆性损害，脊髓压近超过8小时则预后不佳。 二.出血 在行椎管内阻滞穿刺过程中，偶可因穿刺针或置管刺破硬脊膜外腔血管，见血液经穿刺针内腔或导管溢出。对于凝血功能正常的患者，此情况极少致严重后果（如硬膜外血肿），但对于穿刺置管后出血不止并且有凝血功能异常或应用抗凝治疗的患者，则是硬膜外腔出血的危险因素。 二.出血 处理 1. 是否取消该次手术，应与外科医师沟通，权衡利弊，根据患者具体情况作出决定。 2. 如仍行椎管内阻滞，鉴于原穿刺间隙的出血，难以判断穿刺针尖所达部位是否正确，建议改换间隙得新穿刺。 3. 麻醉后应密切观察有无硬膜外血肿相关症状和体征。 三.感染 椎管内阻滞的感染并发症包括穿刺部位的浅表感染和深部组织的严重感染。前者出现为局部组织红肿或脓肿，常伴有全身发热。后者包括蛛网膜炎、脑膜炎和硬膜外脓肿。细菌性脑膜炎多表现为发热、脑膜刺激症状、严重的头痛和不同程度的意识障碍，潜伏期约为40小时。其确诊依靠腰穿脑脊液化验结果和影像学检查。 三.感染 危险因素 1. 潜在的脓毒症、菌血症、糖尿病 2. 穿刺部位的局部感染和长时间导管留置 3. 激素治疗、免疫抑制状态（如艾滋病、癌症化疗、器官移植、慢性消耗状态、慢性酒精中毒、静脉药物滥用等）。 三.感染 预防 1. 麻醉的整个过程应严格遵循无菌操作程序，建议使用一次性椎管内阻滞材料 2. 理伦上任何可能发生菌血症的患者都有发生椎管内感染的风险，是否施行椎管内阻滞取决于对每个患者个体化的利弊分析 3. 除特殊情况，对未经治疗的全身性感染患者，不建议采用椎管内阻滞 三.感染 预防 4. 对于有全身性感染的患者，如已经过适当的抗生素治疗，且表现出治疗效果（如发热减轻），可以施行脊麻，但对这类患者是否可以留置硬外腔导管或鞘内导管仍存在争议。 5. 对在椎管穿刺后可能存在轻微短暂菌血症风险的患者（如泌尿外科手术等），可施行脊麻。 6. 硬膜外腔注射固醇激素以及存在潜在的可引起免疫抑制的疾病，理伦上会增加感染的风险，但HIV感染者并不作为椎管内阻滞的禁忌。 三.感染 治疗 1. 中枢神经系统感染早期诊断和治疗是至关重要的，即使是数小时的延误也将明显影响神经功能的预后 2. 浅表感染经过治疗很少引起神经功能障碍，其治疗需行外科引流和静脉应用抗生素 3. 硬膜外腔肿伴有脊髓压近症状，需早期外科处理以获得满意的预后。 四.硬脊膜穿破后头痛 临床表现 1. 症状缓解，90%在6个月内症状完全缓解或恢复正常 2. 头痛持点为体位性，即在坐起或站立15分钟内头痛加重，平卧后30分钟内头痛逐渐缓解或消失，症状严重者平卧时亦感到头痛，转动头颈时疼痛加剧 3. 头痛为双侧性，通常发生在额部和枕部或两者兼有，极少累及颞部 4. 可能伴随有其他症状：前庭症状（恶心、呕吐、头晕）、耳蜗症状（听力丧失、耳鸣）、视常见症状（畏光、闪光暗点、复视、调节困难）、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛