案例库格式-江苏人民医院.docVIP

附件1：案例库格式 典型护理案例 一、患者床号： 17床 姓名： 方XX 性别：男 年龄： 86岁 籍贯：江苏 入院日期：2012-02-09 入院医疗诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 (1).稳定型心绞痛 (2).心功能Ⅳ级 ；2.心律失常：心房颤动； 3.肺部感染 主诉：胸闷气喘伴胸痛半月余，加重3天 现病史：患者半月余前出现胸闷气喘，多于活动后或情绪激动时发生，伴阵发性胸痛，每次持续约3-5分钟，休息后可自行缓解，无肩背部放射痛，无左上肢麻木，无头昏头痛，无黑朦晕厥。近3天来胸闷气喘加重，夜间不能平卧，遂来院我院急诊，予强心、利尿、保肝、抗感染、扩血管等治疗，为进一步诊治，收入我科。病程中患者有乏力纳差，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无咳嗽咳痰，食纳差，睡眠一般，大小便正常。 过去史（疾病史，用药史，手术史，过敏史）： 既往有冠心病病史20年，长期服用万爽力、拜阿司匹林、地高辛。脑梗病史6年（共发3次）。否认“糖尿病、高血压”病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史，有白内障手术史，无食物药物过敏史，预防接种随社会。 家庭遗传史：否认家族性、遗传性疾病史。 日常生活规律及自理程度： 1. 饮食情况：饮食清淡易消化食欲差。 2. 休息与睡眠情况：。 3. 排泄情况：大便每日1次，尿量1300ml/日。需使用便器床上解大小便4. 日常活动与自理情况：卧床，能在床上进行主动进行踝泵运动及翻身、活动肢体，自理能力二级。 5. 嗜好：吸烟40余年，1包/天，无饮酒嗜好。 心理社会资料（包括心理状态、对疾病的认识、个人工作学习情况、经济与家庭支持系统等） 焦虑，缺乏疾病相关知识，退休，独居、子女轮流照看，与子女关系和谐。 二、身体评估（包括生命体征、身高、体重、一般状况、心肺腹部体检等阳性体征、专科情况） T 36.8 ℃，P 80 次/分，R 20 次/分，Bp 160/80 mmHg，身高 cm，体重 卧床 神志清，精神萎靡，发育良好，营养一般，端坐体位，推入病房。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。两耳听觉下降。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。两肺呼吸音粗，左下肺闻及湿性罗音。心率80次/分，律不齐，各瓣膜区未闻及明显杂音。腹。四肢肌力正常，四肢末端冰冷，双下肢凹陷性水肿。 三、实验室及其他诊断性检查结果 血常规、电解质、输血前八项血气分析无明显异常谷丙转氨酶 1050.0 U/L，谷草转氨酶 1805.0 U/L乳酸脱氢酶 1169 U/L ，γ-谷氨酰转肽酶 118.1 U/L， 肌酸激酶 390 U/L ，α羟丁酸脱氢酶 371 U/L， 总胆红素 36.8 umol/L ，直接胆红素 17.8 umol/L肌酐 178.9 umol/L，尿素 16.25 mmol/L凝血功能示：凝血酶原时间 26.8 秒，部分凝血活酶活化时间 35.8 秒，纤维蛋白原 2.1 g/L ，PT国际标准化比值(INR) 2.47 ，凝血酶时间 16.4 秒，D-二聚体 0.73 ug/ml。床边胸片示：两肺纹理增多紊乱，左肺陈旧性病灶，右肺感染，左侧胸腔积液可能。超声心动图示心功能不全，中度主动脉瓣关闭不全，轻度三尖瓣关闭不全。动态心电图示：1.异位心律，2.心房颤动伴长R-R，3.偶发室早，4.大部分时间ST压低。 四、目前的主要治疗方案（如饮食，静脉用药，口服，皮下注射，肌肉注射药物，雾化治疗等） 患者低盐低脂饮食，给予易善复静脉点滴保肝，呋塞米静脉注射利尿。阿司匹林拜阿司匹林 0.1g po qn；单硝酸异山梨酯缓释片依姆多 30mg po qd；呋塞米片 20mg po qd；螺内酯片 20mg po qd；多烯磷脂酰胆碱胶囊易善复 2# po tid；氯沙坦钾科素亚 50mg po qd；地高辛0.125mg qd 。五、主要护理问题 气体交换受损与肺部感染及肺淤血有关体液过多与水钠储留有关活动无耐力 皮肤完整性受损的危险与水钠储留卧床有关焦虑知识缺乏 六、主要护理措施（突出该患者护理的重点、个性化护理措施，含需考核的护理操作） 患者绝对卧床休息摇高床头，取半卧位休息，给予氧气4L/min吸入协助完成日常生活需要。给予低盐每日摄盐3g）低脂优质蛋白丰富维生素清淡少食多餐避免过饱。多进食含钾盐丰富的食物如桔子、香蕉等遵医嘱用药及时准确使用抗生素保肝药、利尿剂抗凝药洋地黄制剂观察用药疗效及副反应。使用抗凝剂期间观察实验室指标、皮肤粘膜有无出血情况。病情观察心电监护正确设定报警范围严密观察生命体征监测心率心律血压尿量、实验室指标准确记录出入量胸闷、咳嗽咳痰观察有无栓塞的症状、体征每日协助擦洗，保持皮肤清洁干