胸腰段骨折的相关知识.pptVIP

胸腰段骨折的相关知识 胸腰段相关解剖 胸腰段指T10～L2脊椎，有3大特点：(1)活动的腰椎与相对固定的胸椎转折点；(2)胸椎后突与腰椎前突两曲度的衔接点；(3)关节突关节面的朝向在此移行（由冠状面移行为矢状面）。这些构成了胸腰段损伤发生率高的内在因素。 胸腰段骨折的分型 Denis三柱结构分型是根据损伤累及范围，将脊柱损伤分为前、中、后柱损伤，该分类虽可表达脊柱受累范围及稳定性，但不能反应椎管受累情况。 Wolter分类是将椎管经CT扫描的横断面分成三等分，并用0、1、2、3表示其狭窄或受堵的指数(椎管无狭窄或无受堵者指数为0，椎管受压或狭窄占椎管横断面1／3者指数为1，占2／3者指数为2，椎管完全受压或完全受堵者指数为3)。 按胸腰椎损伤机制可分为屈曲压缩骨折 、爆裂骨折、安全带损伤和骨折脱位等4型。 AO“三一三一三”分型系统 Whitesides的两柱理论，前柱包括前半椎体和前纵韧带，其余为后柱 损伤机制分为压缩、牵张和旋转 Whitesides的前柱骨折，大多数是压缩引起的为A型骨折。如果A型骨折加后柱骨折则为B型骨折。如果B型骨折再加旋转性损伤则为C型骨折 A型是一种压缩性损伤 A1 型为嵌压骨折；A2型为劈裂骨折；A 3型为爆裂骨折 B型是一种分离性损伤 B1型牵张性两柱损伤，以前柱椎间盘、后纵韧带损伤和后柱小关节骨折或脱位为主；B 2型是A型骨折加上后柱损伤；B3 型是剪力引起前、后柱移位的损伤 C型具有旋转移位 C 1型是A型骨折伴旋转移位；C2型是B型骨折伴旋转移位；C3 型是剪切旋转性损伤，即有前后、左右旋转移位 Denis三柱理论和骨折分型 1983年，Denis创立了“三柱理论”前柱(前纵韧带、椎体前1／2、椎间盘前部)；中柱(后纵韧带、椎体后1／2、椎间盘后部)；后柱(椎弓、椎板、椎间小关节和韧带结构)。 1． 压缩骨折 仅累及脊柱前柱；通常无神经损伤；传统方法为保守治疗；椎体成形或后凸成形可迅速缓解疼痛。 2．爆裂骨折 轴向载荷导致前中柱同时受损。在X线片表现：椎体前缘高度丢失，椎弓根距离增宽，椎板骨折。CT检查表现：椎体后缘破裂，并有骨块突入椎管。 3．坐带骨折 屈曲暴力作用到脊柱的中柱和后柱产生张力，前柱在压缩载荷下可发生部分损伤，但并未丧失作为载荷支点的作用。X片可表现为棘突间距离增加，椎体后缘高度增加。由于骨折线呈水平方向，因此CT检查有时会表现某一平面脊椎影像缺失或完全正常。 4．骨折脱位 因压缩力、张力、旋转力和剪切力导致的脊柱三柱受累，同时引起脱位或半脱位。 胸腰椎骨折的严重性评分（TLISS） 注：总分≤3分建议保守治疗。4分可考虑手术和非手术治疗。≥5分建议手术治疗。 1、损伤机制 压缩 1 爆裂 1 侧方成角＞15度 1 水平/旋转移位 3 牵张 4 2、后方韧带结构复合体的完整性 正常 0 可疑损伤 2 损伤 3 3、神经状况 正常 0 脊髓/圆锥损伤 不完全伤 完全损伤 3 2 马尾神经损伤 3 保守治疗 适合保守治疗的患者 (1)没有骨质疏松 (2)没有神经压迫症状 (3)稳定类型的骨折 （Whitesides等 指出，一个稳定的脊柱应该是前方的椎体能承受轴向的压力，后方的椎体承受张力及旋转应力） 保守治疗：卧床休息、体位复位、石膏模或支架固定和理疗等  胸腰段不稳定的临床检查评分 项 目 评分 前部结构破坏或失去功能 2 脊柱后部破坏受损或失去功能 2 肋椎关节破坏 1 放射学标准 1矢状面位移2．5mm 2．矢状面相对成角5° 2 2 脊髓或马尾神经损伤 2 预期危险载荷 1 总分15分即可诊断临床不稳定 手术治疗 （一）治疗目的 1.提供脊柱即刻稳定性 2.解除神经压迫 3.恢复脊柱的正常序列关系达到长期、稳定、无痛的目的 （二）手术指征 绝对适应证：因压迫致神经功能进行性加重；严重的韧带结构损伤；骨折脱位。 相对适应证：不完全损伤神经功能无明显进展；畸形影响外观；疼痛无法忍受；患者不愿长期卧床 手术入路选择-TLISS 对于不完全神经损伤的患者，若压迫来自于前方则采取前方入路 后方韧带结构复合体的损伤通常需要后方入路； 伴随有后方韧带结构复合体损伤的不完全神经损伤患者要求前后路联合手术。 神经状况 后方韧带结构复合体 正常 正常 后路 正常 后路 根性损伤 后路 后路 不完全脊髓/马尾神经损伤 前路 前后路联合 完全脊髓/马尾神经损伤 后