外总麻醉-后半.pptVIP

第五节 椎管内麻醉 新乡医学院第一临床学院 麻醉学教研室 张明香 主任医师 广义的局麻包括椎管内麻醉，因其特殊性，而被单列分类 椎管内有两个可用于麻醉的腔隙，即 蛛网膜下腔和硬脊膜外腔 一、椎管内麻醉的解剖基础（一）脊柱和椎管 颈椎(7节) ：水平,正中直入. 胸椎(12节)：T4-T12棘突叠瓦状排列，与椎体呈锐角，故针干要向尾椎方向斜45o~60o 腰椎(5节)：平行，垂直易刺入 骶骨：5个融合而成，骶裂孔是硬膜外间隙终点 四个弯曲：颈曲、胸曲、腰曲、骶曲仰卧时：C3、L3最高， T5、S4最低 （二）韧带 黄韧带：宽韧厚，刺破突破感 棘间韧带：薄 棘上韧带：C7~骶骨，质坚实，老年人 钙化硬如骨质，可用旁入法 （三）脊髓、脊膜与腔隙 脊髓：成人下到L1下缘/L2上缘，儿童低，新生儿L3下缘 脊膜：三层——自内向外分化为： 软膜、蛛网膜、硬脊膜 腔隙：三个——蛛网膜下腔、硬脊膜下腔、硬脊膜外腔 （四）根硬膜、根蛛网膜和根软膜 （五）骶管：容积25~30ml，硬膜囊终止于S2水平 （六）脊神经  共31对：颈神经8对，胸神经12对， 腰神经5对，骶神经5对， 尾神经1对 阻滞次序：交干、副交感N纤维、感觉 纤维、运动纤维 二、椎管内麻醉机制及生理 （一） 脑积液 比重1.003-1.009 ， 透明 （二） 药物作用部位 腰 麻： 直接作用于脊神经根和脊髓表面 硬膜外：1.通过蛛网膜绒毛入根部蛛网膜下腔 2.药液渗出椎间孔在椎旁阻滞脊神经 3.直接透过硬脊膜和蛛网膜，作用于神 经根和脊髓表面 （三）麻醉平面与阻滞作用 麻醉平面是指感觉神经被阻滞后，用针刺法测定皮肤感觉消失的范围 交感神经被阻滞后——减轻内脏牵拉反应；最先被阻滞，阻滞平面一般要比感觉神经高2～4个节段 感觉神经被阻滞后——阻断皮肤和肌的疼痛传导 运动神经被阻滞后——肌肉松弛，最晚被阻滞，阻滞平面比感觉神经低1～4个节段 常见脊神经支配区体表标志 胸骨柄：T2 乳头连线：T4 剑突下：T6 季肋部肋缘：T8 平脐：T10 耻骨联合上缘：T12 大腿前面:L1～3 小腿前面和足背：L4～5 大腿、小腿后面及肛门会阴区：S1～5 （四）椎管内麻醉对生理的影响 对呼吸系统的影响： 主要取决于麻醉平面，尤以运动神经阻滞范围为主 对循环系统的影响： 因血管扩张造成低血压，另外心动过缓 恶心、呕吐、尿潴留 对其它系统的影响 迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增快--恶呕；骶神经被阻滞--尿潴留 三、椎管内麻醉的方法：(一）蛛网膜下腔阻滞（腰麻，Spinal block） 据比重分轻比重、等比重及重比重液（以脑积液为准） 据平面分：高≥T4(已不用)、中T4～10、低T10 给药方式：单次法、连续法 体位： 侧卧位（下肢手术患侧向下），脊部近手术台边缘，并与地面垂直，头前屈并垫高枕、背屈、抱膝。（也可采取坐位） 定位： 髂后上棘最高点连线与脊柱相交为第4腰椎棘突或3~4腰椎间隙 穿刺点可选择L3~4或L2~3间隙。儿童选择L3~4或L4~5椎间。 穿刺方法 1. 直入法：穿刺间隙中点作皮丘及局部浸润麻醉后，左手拇指固定皮肤，右手持9号蛛网膜下穿刺针刺入，经皮肤、皮下组织、棘上、棘间韧带后换双手进针，继续前行遇黄韧带感阻力增加，一旦阻力消失表示进入硬膜外腔，穿过硬脊膜及蛛网膜有第二次减压，抽出针芯有脑脊液流出即可证实进入蛛网膜下腔。 2. 侧入法：穿刺点离中线1.5cm。穿刺针与皮肤成75°角向中线棘突间孔方向刺入，其余操作同直入法。本法避免棘上韧带和棘间韧带，适用韧带钙化老年人或肥胖病人。 ·调节平面 非常重要！！！ 穿刺间隙：L2～3——易偏高；L3～4——易偏低 注药速度：快——广，慢——局限；1ml/5s 注射后嘱病人轻缓翻身仰卧，用细针从下肢向胸、腹轻刺，检查感觉改变与消失区，并根据情况通过调整手术台适当调整体位，在5～10分钟内按手术要求调整平面 单侧下肢手术可让病人向患侧卧5～10分钟后翻身仰卧 鞍麻者可取坐位穿刺注药，或穿刺注药后让病人慢慢坐起，使麻醉平面局部限于会阴部 适应症和禁忌症 适应症：适于2-3h以内的下腹部及以下的手术 禁忌症：①中枢神经系统疾患；②休克；③穿刺部感染；④败血症；⑤脊柱外伤及结核；⑥急性心衰，冠心病急性发作。 并发症 术中并发症：