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人工关节置换术与肺脂肪栓塞 北京大学第三医院骨科 娄思权 Bergman ? 1863年 猫静脉内注射油滴描述了脂肪栓塞综合征1873年　对一例多发骨折病人第一次提出了脂肪栓塞综合征的临床诊断 1976年国外报告：人工关节并发脂肪栓塞 综合征逐渐增多1995年??? ?国内开始报导：骨水泥全髋关节置换  术并发脂肪栓塞综合 征导致死亡的病例 脂肪栓塞和脂肪栓塞综合征： 两个不同的概念l?? 脂肪栓塞：肺实质或外周血微循环中发现脂肪球l?? 脂肪栓塞综合征：指创伤或骨折后，在脂肪栓塞的基础上发生的以肺部病变为主，以呼吸困难为主要表现的综合征? 发生机制?1.??机械学说：1924年Gaus假说脂肪被释放　进入血液循环?造成机械性堵塞引发病理生理变化 机械学说的三个条件：1.? 有游离脂肪的释放—脂栓的来源2.? 有破裂的血管允许脂肪进入3.? 髓腔内压力增加，促使脂肪进入血管?人工关节置换术同时具备这三个条件? Ａ.游离脂肪的释放扩髓、插入假体等髓内操作均可以使髓腔脂肪游离 Ｂ.血管壁破坏：股骨髓腔内血管壁比较薄，髓腔内压力增高，很容易导致其破裂造成脂肪，骨髓成分等通过位于沿股骨粗线分布的静脉、干骺端的血管进入循环。 C. 髓内压增高向髓腔内插入假体，髓腔锉及定位杆时，可形成“活塞效应”，导致股骨和胫骨髓内压升高。 Kallos：1974年证实，向股骨髓腔内填骨水泥时，髓腔内压力为290-900mmhg。病理证实脂肪栓塞发生。 Tronzo：也证实在此操作时髓内压经常300?mmhg，并有脂肪栓塞现象，在植入假体过程中，经食道心脏超声（TEE）可以探测到右心房内明显的栓塞现象。 Kerstell证实：肺部脂肪栓和股骨骨髓的甘油三脂中脂肪酸组成一致，说明肺部脂肪栓子可能来自髓腔内脂肪。? 1.化学学说： Lehman 和 Meore提出认为：血液中脂质物理状态的改变导致了脂肪栓塞的形成。在正常情况下，血液中脂质与一种或多种蛋白成分结合形成脂蛋白，由于某种原因，降低了血管内脂肪的稳定性，血浆内乳糜微粒聚集导致脂肪栓塞 支持化学学说的一些现象：(1) 创伤使释放的儿茶酚胺促使脂肪动员，血中的甘油三脂和游离脂肪酸增高(2) 非创伤性炎症：如胰腺炎，骨髓炎，脂肪肝条件下也在血浆Ｃ反应蛋白水平增高条件下，可以导致乳糜微粒和极低密度脂蛋白的聚集。 人工关节置换术甲基丙烯酸甲酯（ＭＭＡ）单体释放进入循环能促进脂肪的聚集和栓塞形成，导致脂肪栓塞吗？ 静脉内可以测得ＭＭＡ单位，却没有甘油三脂和胆固醇水平的变化，因此，目前对上述理论值得怀疑 同时，循环中的脂肪不能作为脂肪栓子的来源，因为高血脂症并不增加脂肪栓塞的几率。? 病理生理学改变人工关节置换术可以造成如下血流动力学改变：1.??? 血压降压2.??? 心输出量下降3.??? 肺动脉压和肺血管阻力增高4.??? 肺分流量增加5.??? 肺泡死腔增大6.??? 血氧分压降低 这些变化的解释：1.? 脂肪栓塞的机械作用：在作ＴＨＡ时，插入股骨假体时，经食道心脏超声（ＴＥＥ）可以发现明显的“阵雨”样栓塞流，植入骨水泥股骨假体后５分钟即可观察到肺内分流量的增加，这种栓塞现象和立即发生的肺功能异常即是骨髓成分机械堵塞的直接效应 作高压脉冲冲洗后肺栓塞的面积?非冲洗组作高压脉冲冲洗后肺栓塞的心输出量不变  非冲洗组心输出量和血压下降?说明：脂肪栓塞才是造成呼吸循环系统改变的原因 1. 前列腺素类物质的作用大约５０％的肺血管被堵塞时，才可能导致持续的肺动脉压升高，实际上，推测大约２０％的肺毛细血管被脂肪微粒堵塞，因此有两种可能：(1)???? 被激活的促进血管收缩的因素加剧脂肪栓塞的堵塞作用(2)???? 肺的营养血管被堵塞，所以实际被堵塞的肺血管比形态计量学观察到的结果要多。? Byrick 等研究了在关节置换术中，前列腺素类物质对血流动力学改变作用。发现：骨水泥关节置换术急性肺脂肪栓塞发生的同时，伴随发生四烯酸代谢产物。ＴＸＢ２（肺血管收缩剂，稳定的血栓塞A2代谢产物）和６－Ket.　 ? PGFL?（体循环扩张剂，稳定的前列环素代谢产物）水平增高。 高压脉冲冲洗后肺组织内栓塞减轻，６-Keto PGFL?也减少。 3.骨水泥单体：Mir等认为聚甲酯丙烯酸甲