化脑、结核性脑膜炎讲稿.doc

第十章 感染性疾病 第三节 结核病 四．结核性脑膜炎(tuberculous，pleurisy) 结核性脑膜炎多发生于3岁以内婴幼儿，常在原发感染结核后一年以内发生，尤其是初次得结核3-6个月最易发生结脑。结脑是小儿结核病最严重的一种类型，不经治疗，100%死亡。若不早期诊断和早期合理治疗，发生后遗症和死亡率高。 一．发病机理： 1.多由结核菌血行播散所致，是全身粟粒性结核的脑部病变。 2.脑实质或脑膜内结核病灶液化溃破，大量结核杆菌进入蛛网膜下腔引起。 3.极少数可由脊柱、中耳或乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑膜所致。 ★二.病理 1.脑膜病变：以脑底部最明显。可见脑底部血管多浸泡于渗出物之中，蛛网膜下腔有大量炎性渗出物易在脑底诸池聚集，主要为上皮样细胞、郎格汉斯细胞及干酪性坏死，围绕小血管的细胞漫润尤明显。 2．颅神经损害：浓稠的渗出物及脑水肿可挤压脑神经引起相应损害，常见Ⅶ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅱ对颅神经障碍的临床表现。 3．脑部血管病变：早期主要为急性动脉炎，病程长可见栓塞性动脉内膜炎，严重者可引起脑组织梗死、缺血、软化而致偏瘫。 4．脑实质病变：结核菌使软脑膜弥漫充血、水肿，脑回显著变干。炎性病变可从脑膜蔓延到脑实质引起结核性脑膜脑炎。 5．脑积水及室管炎：室管膜炎或脉络丛炎性病变可使一侧或双 侧室间孔狭窄粘连，出现一侧或两侧脑室扩大；导水管狭窄或阻塞可 引起第三脑室以上诸室扩张；若纤维粘连阻塞第四脑室的正中孔或外侧孔，可并发不同程度的脑积水。 6．脊髓病变：炎性病变亦可蔓延至脊膜、脊髓及脊神经根，脊膜肿胀、充血、水肿和粘连，蛛网膜下腔完全闭塞。 ★三.诊断 1．临床表现及临床分期：结脑起病多较缓慢，但也有骤起以惊厥和意识障碍为首诊的暴发型结脑者。根据临床表现，病程分为三期： (1)早期(前驱期)：约1—2周，主要症状为小儿性情改变，如原来比较安静的小儿变得烦躁好哭，或以往活泼的孩子变得懒动、少言、易怒等。有结核中毒症状，年长儿可诉头痛，婴幼儿则显示表情痛苦、蹙眉皱额，或双目凝视、嗜睡等。 (2)中期(脑膜刺激期)：约1～2周，因颅内压增高致头痛加剧和喷射性呕吐，嗜睡、烦曝不安或惊厥。此期出现明显脑膜刺激征，颈强直、克氏征和布氏征阳性、巴氏征亦常阳性。婴幼儿常以前囟膨隆、张力增高为特征。脑神经损伤以面神经瘫痪最常见，其次为动眼神经和外展神经瘫痪，多为单侧受累。尚可出现肢体瘫痪等。 (3)晚期(昏迷期)：约1—3周，以上症状逐渐加重，由意识模糊、半昏迷而进入昏迷状态。或频发阵挛性或强直性惊厩，出现角弓反张或去大脑强直。常有水、盐代谢紊乱。最后终因颅内压急剧增高，导致脑疝死亡。 以上分期临床上无明显界限，部分小婴儿可骤起发病，呈暴发型结核性脑膜炎表现，主要特点：①起病年龄小，多见于营养不良或急 性传染病后；②起病急，惊厥及意识障碍为主要首发症状；③多 有肺部结核病或粟粒性结核病存在；④预后不良，病死率高。 小儿结脑的病理变化病情轻重及临床表现分四型：浆液型；脑底 脑膜炎型；脑膜脑炎型；脊髓型。 2．诊断 (1)病史：包括结核接触史，既往结核病史，卡介苗接种史，近期传染病史及近期是否有性格改变等。 (2)临床表现：凡有结核中毒症状的患儿出现中枢神经系统感染的症状：头痛、呕吐、惊厥、神志改变和眼底改变等，均应疑诊结脑。 ★(3)脑脊液检查：脑脊液压力增高；外观呈清彻透明或呈典型毛玻璃状。生化改变为两高两低：细胞数稍高(50~500×106／L，以淋巴细胞为主)，蛋白量增高，糖和氯化物降低。脑脊液静置12~24小时后，可见蜘蛛膜形成，留膜作抗酸染色找结核菌阳性率较高。 (4)胸部X线检童：胸片证实有血行播散性结核病，对诊断结脑很有帮助。 (5)脑部CT：对于揭示病变部位，观察疗效和评估预后有一定意义。 (6)PPD：50%的患儿可呈阴性反应。 ☆3．鉴别诊断： 化脓性脑膜炎：化脑病变主要在脑顶部，起病较急，脑神经 损伤少见，脑脊液检查涂片或培养找到化脓性细菌是重要的鉴别点。 (2)病毒性脑膜炎：发病较急，早期脑膜刺激征明显，脑脊液呈无色透明，细胞数和蛋白轻度升高，糖和氯化物正常，脑脊液免疫球蛋白测定及病毒分离有助诊断。 (3)新型隐球菌脑膜炎：起病比结脑更缓慢，病程更长，有长期使用抗生素或免疫抑制剂史，颅内压异常升高，头痛剧烈与其他表现不平行，常有视力障碍及视神经乳头水肿，症状有时可自行缓解，脑脊液呈蛋白、细胞分离，糖量显著降低，墨汁染色可找到隐球菌孢体或沙氏培养有隐球菌生长。 并发症及后遗症：脑积水、脑实质损害、脑出血、颅神经障碍 ★四.治疗 1．一般治疗：卧床休息，精心护理，给予营养丰富易消化的饮食。昏迷者给予鼻饲，定时翻身、拍背，预防坠积性肺炎和褥疮，注意眼、口、鼻和皮肤的清洁。 ★2．抗结核药物：联合应用易透过血脑屏障的杀菌药，