骨与关节感染讲稿.ppt

治疗目的 消除感染 最大程度地恢复和保留关节功能 治疗方法 单纯应用抗生素 早期清创 保留假体 Ⅰ期用含抗生素骨水泥假体再植 Ⅱ期或Ⅲ期应用或不用骨水泥假体再植 永久性假体取出 截肢术 一、单纯用抗生素 基本无效 失败率＞50% 一般不用 个别报道诺氟沙星 利福平 治疗术后感染 成功率70% 二、早期清创 保留假体 用抗生素 Garvin指征 病史短 3—4周 穿刺液培养为G+菌 对抗生素敏感 无假体松动的临床及X线表现 手术区无太多的疤痕组织 Goulet指征 病人拒绝再手术 不能耐受复杂手术 致病菌对多种抗生素敏感 关节置换术后2个月内 治疗19例 平均随访4年 12例成功 Gustilo与Tsukayama治疗35例 74%成功 抗生素使用时间 静脉应用4—6周 此后口服90天 抗生素使用时间 静脉应用4—6周 此后口服90天 三、清创Ⅰ期假体再植 彻底清除关节内所有异物 包括 假体 骨水泥 碎片 坏死组织 病变滑膜组织 直至周围组织为健康组织 再植入含抗生素的骨水泥假体 骨水泥中加妥布霉素 万古霉素或庆大霉素 欧洲较普遍 Hanssen等报道 含抗生素骨水泥Ⅰ期再植 成功率83% 不含抗生素骨水泥 成功率60% Raut报道 用含抗生素骨水泥假期体 成功率84—86% 用不含抗生素骨水泥 术后感染率很高 缺点 不能根据术中细菌培养 选用敏感抗生素的骨水泥 禁忌： G-菌感染 持续溢脓的报道 脓毒血症 疼痛持续加重 关节红肿 活动受限 抗生素治疗 ESR↑多重耐药金葡 静脉万古霉素0.5Bid3周 ESR稳定在80mm/h CRP正常 原切口入 术后静脉应用万古霉素4周 术后2周血沉正常 行走后轻微疼痛 四、Ⅱ期假体再植术 彻底清除关节内假体 骨水泥 坏死组织 关节腔内填入抗生素链珠或抗生素骨水泥 闭合切口 持续使用抗生素 一段时间后 二期假体再植 全身抗生素使用时间 有争议 多数学者主张4—6周 翻修间隔时间 过去常为12个月 Mattew认为3—12个月 Liberman认为6周与一年无差别 目前美国多数学术建议为6个月 趋势越来越短，近来有报告为3—4周 Ⅱ期假体选择问题 有人认为 骨水泥假体引起免疫抑制和无菌性松动↑ Ⅱ期用非骨水泥假体 为彻底治愈感染提供良好环境 也有人认为 非骨水泥假体并不降低感染率 有争论 Ⅱ期假体再植术 缺点： 住院时间长 需二次手术 伤口疤痕 关节功能恢复慢 五、Ⅲ期 假体再植 适应征 术后感染伴有严重骨缺损 方法 感染关节彻底清创 3—6个月后，二期异体骨移植 修复骨缺损 再9—12个月后 非骨水泥假体再植 假体再植 禁忌证 持续感染 严重软组织损伤 病人体弱 Mayo Clinic 报道 再感染率为3.2% 为初次手术的2倍 其它手术方法 关节假体切除术 关节融合术 严重感染危及生命者 挽救措施为 截肢术 但极少见 骨科内固定物感染 初次手术选择恰当的固定方式 骨折未愈 未获得骨性融合 保留内固定物 改用外固定 良好的软组织覆盖 参考骨髓炎用药方案 内植物感染病例 M34 右尺桡骨骨折术后 软组织缺损 钢板外露 清创术后大量骨缺损 软组织覆盖是治疗此类感染的前提 利用带旋髂浅血管的腹股沟皮瓣修复软组织缺损术后 骨折术后感染病例 F12 胫骨骨开放骨折外固定术后感染 骨及软组织大量缺损 骨关节感染抗菌药物的目标治疗 初始治疗-经验治疗方案 细菌培养结果决定进一步治疗方案 原方案有效 不要轻易更改 药物应敏感 足量 全程 取决于其他治疗方法 停药标准 全身/局部症状缓解 炎症指标正常 骨科预防性抗生素用药原则 选好品种 骨组织内浓度高 针对最可菌群 副作用小 广谱/杀菌剂/耐药菌少 根据手术类型 剂量充分 开放性创伤 早期用药（3小时内） 麻醉诱导期给药/追加用药 短期应用 清洁手术不超过3天 骨与关节结核 继发于内脏结核 血源性播散 儿童青少年多见 脊柱＞髋膝＞其它关节 人型结核杆菌90% 骨与关节结核 全身应用抗结核药物为基础 综合治疗措施 局部制动 脓肿穿刺 局部注射抗结核药物 手术治疗 骨与关节结核 手术时机 抗结核治疗2—3周 手术方式 清创 固定 融合 手术不能替代抗结