危重症心律失常的诊治.ppt

危重症心律失常起病急、进展快、死亡率高，其主要危害是引起血流动力学障碍。心脏对心律失常的代偿范围40bpm～160bpm，当心律失常的频率＜40bpm或＞160bpm时就会出现心脏代偿机制的障碍。除此，是否存在器质性心脏病、心律失常是否整齐、持续时间长短快速性心律失常是常见的危重症心律失常，可根据QRS波群的宽度分成两类：窄QRS波群（QRS波群时限≤120ms）心动过速和宽QRS波群（QRS波群时限＞120ms）心动过速。如果心动过速呈窄QRS波群心动过速，则多为室上性心动过速，通常是良性的。如果心动过速呈宽QRS波群心动过速，多为室性心动过速，或室上速伴室内差异性传导或伴预激，通常是恶性的。在紧急情况下，内科医生在处理危及生命的心律失常时常显得进退两难。最重要的是，要对室上性心动过速与室性心动过速进行鉴别诊断，因两者的处理不同。; 胺碘酮是急诊科最常用的抗心律失常药物之一，最新指南提出对可电击转复的心律失常推荐把胺碘酮作为一线抗心律失常药物，如难治性室颤和无脉搏室速。胺碘酮亦可作为各种室性和室上性快速性心律失常的一线药物。胺碘酮能有效控制血流动力学稳定的室速、多形性室速及宽QRS波群心动过速，还能控制有严重左心功能不全合并的快速性房性心律失常。;主要内容;（2）心房颤动（atrial fibrillation,Af）： ①阵发性房颤可无明显器质性心脏病，而持久性房颤多有器质性心脏病或甲亢；②异位起搏点位于肺静脉、左右心房、上腔静脉； ③心电图特点是，P波消失，出现f波，频率350bpm～600bpm；QRS波群呈室上性，RR间期绝对不规则； ④房颤合并预激时危险性高，需紧急处理； ⑤房颤合并高度或完全性房室阻滞时，也需急诊处理。;（3）心房扑动（atrial flutter,AF）： ①多见于器质性心脏病； ②异位起搏点位于心房； ③心电图特点是，P波消失，出现F波，频率250bpm～350bpm；QRS波群形态和时限正常，可呈固定或不固定房室传导； ④房扑呈1:1房室传导时危险性高，需紧急处理； ⑤房扑可为房颤的过渡阶段。;（4）房室折返性心动过速（atrioventricular reentrant tachycardia,AVRT）：①多见于无器质性心脏病的中青年； ②心电图特??是，突发突止，QRS波群形态正常（隐匿型预激）或宽大畸形（显性预激或合并有束支阻滞），逆行P’波，QP’时限＞70ms，心率范围多在150bpm～250bpm； ③刺激迷走神经常可终止。 ④出现血流动力学障碍时提示危重，如血压下降、呼吸困难、心绞痛及晕厥；发作时室率＞200bpm；老年患者或有心脑血管器质性疾病者。;（5）房室结折返性心动过速（atrioventricular nodal reentrant tachycardia,AVNRT）： ①多见于无器质性心脏病的中青年； ②心电图特点是，突发突止，QRS波群形态正常，除非有束支阻滞，2/3病例无逆行P’波，P’波融合在QRS波群中，如有P’波，但QP’时限＜70ms，心率范围多在150bpm～250bpm，平均180bpm； ③迷走神经刺激常可终止心动过速。④危重指标同房室折返性心动过速。;2、室性快速性心律失常 （1）室性心动过速（ventricular tachycardia,VT）： ①常见于各种器质性心脏病，最常见于冠心病，特发性室速主要见于无器质性心脏病者； ②心电图特点是，起源于希氏束分叉以下、左、右心室，QRS波群宽大畸形，QRS波群时限≥0.12s，持续性单形性室速RR间期几乎是规则的，而持续性多形性室速RR间期可相差较大，频率范围多在100bpm～250bpm；P波与QRS波群之间的关系有房室分离、心室夺获、室性融合波。 ③持续性室速为危重性心律失常，可引起血流动力学的恶化、蜕变为心室扑动或心室颤动，若不及时终止可引起猝死。;（2）心室扑动（ventricular flutter,VF）和心室颤动（ventricular fibrillation,Vf）：①为最危重的心律失常，室扑发生后很快转为室颤，室颤是心脏性猝死的主要原因； ②室扑的心电图特点是，连续、匀齐的波动，波形类似房扑的F波，无法分别QRS波群及ST段和T波，频率＞200bpm； ③室颤的心电图特点是，连续、不规则且振幅较小的波动，QRS波群和T波完全消失，细颤的波幅＜0.5mV，频率250bpm～500bpm。;（二）缓慢性心律失常 1、病态窦房结综合征（sick sinus syndrome,SSS）： ①多见于老年人，多考虑冠心病、退形性纤维化； ②年轻人多考虑炎症性疾病，如心肌炎和心包炎； ③心电图特点有，自发的持续性窦性心动过缓、窦房阻滞和窦性停搏、窦房阻滞合并房室阻滞、规