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新生儿弥散性血管内凝血治疗 　　【摘要】 新生儿弥散性血管内凝血是一种可由多种新生儿疾病引起的以止血、凝血功能障碍为特征的获得性综合征。其发生机制实际上是凝血系统及纤溶系统发生病理性的激活。目前病因及抗凝治疗仍然是其主要的治疗手段，另外替代治疗已成为其重要的治疗手段之一。以低分子肝素作为抗凝治疗首选，适当应用凝血抑制剂（如活化蛋白C、抗凝血酶、组织因子途径抑制物等）。 【关键词】 新生儿； DIC； 治疗 中图分类号 R556.6 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2014）13-0150-03 弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）是一种由不同病因引起的以全身血管内凝血功能障碍为特征的获得性综合征。是在某些致病因子的作用下，大量的促凝物质入血，凝血因子和血小板被激活，使得凝血酶增多，微循环中形成广泛的微血栓，继而因凝血因子和血小板大量消耗，引起继发性纤维蛋白溶解功能增强，机体出现以止血、凝血功能障碍为特征的病理生理过程[1]。 1 新生儿DIC的病因 新生儿DIC的发生比较常见，这与新生儿的生理特点有关：新生儿容易发生凝血功能障碍。各种凝血因子生理功能低下，如Ⅷ因子和纤维蛋白原不能通过胎盘[2]。一方面，新生儿纤溶酶原、蛋白C、抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）等水平低下，容易发生高凝状态。另一方面由于新生儿肝功能不成熟，合成凝血因子的能力不足，Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X、Ⅺ等因子仅为成人的50%左右，具有自然出血倾向。以上两方面共同决定了新生儿容易发生出凝血功能障碍[3]。其中常见的病因有严重感染（多为细菌性感染）、新生儿胎粪吸入综合征、新生儿溶血、新生儿窒息、新生儿寒冷损伤综合征、新生肺炎、新生儿呼吸窘迫综合征等，这些都是新生儿常见病、危重病及多发病。 2 新生儿DIC的发病机制 DIC发生的机制实际上是凝血系统及纤溶系统发生病理性的激活。在临床上引起DIC最为常见的原因为严重感染，在新生儿酸中毒、感染、溶血及缺氧等情况下，损伤血管内皮细胞，使机体内皮细胞和单核细胞合成的组织因子（tissue factor， TF）暴露于血液，使外源性凝血系统被激活。另外在组织损伤的过程中，暴露出的胶原触发了内源性凝血系统，两个途径导致凝血功能异常，大量的微血栓在小血管和毛细血管内形成。因较多的血小板和凝血因子在上述过程被大量消耗，激活了纤溶系统，进入继发性纤溶亢进期，机体出现广泛出血、器官功能障碍、休克等一系列表现[4]。目前认为外源性凝血途径在DIC的启动中起到了关键作用，但在DIC的发展过程中还有其他因素的推动。凝血酶的持续生成归因于内源性凝血途径，从而消耗大量机体内的抗凝因子（如组织因子途径抑制物、蛋白S、凝血调节蛋白、抗凝血酶），以及大量活化后的血小板提供更多暴露的磷脂表面推动了DIC的进展过程[5]。 3 新生儿DIC诊断 目前在诊断DIC时多采用国际血栓与止血学会于2001年制定的DIC的诊断标准，因其实用、方便、迅速，目前多数国家采用此诊断标准[6]。 4 新生儿DIC治疗 在DIC治疗中首先还是针对病因治疗，常见的病因如感染、休克、缺氧、酸中毒等[7-8]。在各种引起DIC的病因中感染最为常见，因此必须根据经验选择较为敏感的抗生素控制原发病。如发生休克，需根据临床症状的轻重及时、适量的补液，及时的纠正酸中毒和电解质紊乱，以防止休克进一步加重。应用β-受体兴奋剂多巴胺、M-胆碱受体拮抗剂山莨菪碱、东莨菪碱等进行循环支持[9]。 4.1 肝素的应用 肝素在儿科的应用已有30多年的历史，不仅有免疫调节、抗炎的作用，且对凝血过程的各个阶段都能起到抑制作用。以往在临床上应用较多的是普通肝素，又称为未分级肝素（unfractioned heparins UFH），与抗凝血酶-Ⅲ（antithrombin，AT-Ⅲ）结合发挥其强烈的抗凝作用。在体外新生儿血浆对普通肝素抗凝活性呈现抵抗和敏感两种反应，这种抵抗与敏感反映了测定系统中凝血酶和AT前体的比率[10]。因肝素在DIC的消耗性低凝期和纤溶亢进期使用后可增加出血的风险，在临床上在应用应适时的监测出凝血功能，掌握其适应证。目前肝素在临床上应用具有以下特点：（1）提倡用低分子肝素。低分子肝素也是通过增强抗凝血酶的活性而起到抗凝作用。其相对分子量为3000～6000，是由普通肝素分裂或裂解成的低分子碎片。与普通肝素相比，它不与血小板结合，不影响血小板功能，引起出血风险小，应用后APTT指标基本正常；另外低分子肝素对凝血酶的抑制较弱，而对凝血因子Xa抑制较强，比普通肝素的半衰期长，生物利用度相对较高。同时，其抗栓作用强、副作用小，能促进内皮释放纤溶酶从而