瞿秋问诊、病历书写、诊断步骤课件.ppt

病历书写的基本要求 内容要真实，书写及时。 格式要规范，项目完整。 描述要精练，用词要恰当。 字迹工整，签名清晰。 审阅严格，修改规范。 法律意识，尊重权利。 11、当医生不清楚患者提出的问题时，不可随意应付或简单回答“不知道”。也不要不懂装懂，胡乱解释。保护病人的隐私，言语对病人无伤害。如对病人说“难治，没有办法了”及“皱眉头”等表情。 12、尽可能让患者充分陈诉和强调他认为重要的感受和情况。医生不可用主观推测取代病人的感受。只有患者的亲身感受和病情变化的实际过程才能作为诊断疾病的依据。 13、尽量回避在病历中出现与责任相关的内容；如患者近期发生车祸，本次看病因车祸后发生心绞痛，医生不应该写成“车祸后心绞痛”，而应该写成“发作性心绞痛”。 14、对于涉及职业病、伤害等于法律或者赔偿有关的情况，应注意相关人员提供病史的真实性。 15、追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程，几个症状同时出现，必须按照先后顺序记录。 16、病人答非所问或依从性差往往是由于没有理解医生的意思，要注意判断患者的理解程度，及时纠正。 17、当病人陈述患某病时，应将其主要症状特点询问清楚，然后推测其重要性。 如：患者诉自己患肾炎，应仔细询问其症状特点及尿检结果，以推测可能是“肾小球肾炎”或“肾盂肾炎”。 18、问诊结束时应感谢病人的合作、说明下一步对患者的要求，安排与计划等