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消化道出血病人的护理 内 容 急性糜烂性胃炎 胃动脉出血 胃间质瘤出血 胃血管增生不良 食管静脉曲张破裂出血 胆道出血 消化性溃疡 食管下胃底静脉曲张破裂出血 急性胃黏膜病变 胃动脉硬化症 胃癌 诊断的确立 一、排除消化道以外的出血因素 1、排除来自呼吸道出血: 大量咯血时, 可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便。 2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查 3、排除进食引起黑便:如动物血、炭粉、 含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等 二、早期识别上消出血，及时进行直肠指诊。 与下消化道出血鉴别 失血量估计 失血量估计 1、实验室检查： 估计出血量 2、内镜： 在出血后24-48小时内做 3、X线钡餐： 出血停止或病情稳定 4、选择性动脉造影： 5、剖腹探查 胃镜检查: 最常用和最可靠的方法 补充血容量 4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病； 5、补液量根据失血量决定 6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量 紧急输血指征 1、改变体位出现晕厥,血压下降＞15~20mmHg, 心率上升＞10次/分； 2、收缩压＜90mmHg(或较基础下降25%) 3、Hb＜70g/L或Hct＜25% 1）药物： 2）三腔气囊管压迫止血 3）内镜直视下止血 4）手术治疗 生长抑素 抑制生长激素、甲状腺刺激激素胰岛素和胰高血糖素的分泌并抑制胃酸的分泌 还影响胃肠道的吸收动力内脏血流和营养功能 生长抑素可抑制胃泌素和胃酸以及胃蛋白酶的分泌从而治疗上消化道出血可以明显减少内脏器官的血流量而又不引起体循环动脉血压的显著变化因而在治疗食道静脉曲张出血方面有一定的临床价值 生长抑素可减少胰腺的内分泌和外分泌用以预防和治疗胰腺外科手术后并发症生长抑素还可以抑制胰高血糖素的分泌从而有效地治疗糖尿病酮症酸中毒 pH对止血过程的影响 止血过程为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及凝血 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解 优、缺点 气囊压迫止血 气囊压迫止血 优点:止血确实 三腔二囊管的应用 三腔二囊管的护理及注意事项 1 置入三腔管治疗的患者需要进行加强护理，经常抽吸胃内容物如新鲜血说明压迫止血失败，应适当调整 2 患者头偏向一侧并开通负压吸引器，随时吸出患者的呕吐物，防止反流引起窒息和吸入性肺炎。 ?3 囊内压力不足和牵引不当是导致治疗失败的常见原因。置管期间要严密观察气囊有无漏气和滑出，定时用水银血压计测定囊内压力。 4 患者一旦出现极度呼吸困难、烦躁不安、甚至窒息时，应注意是否为胃囊滑脱进入食管压迫气管所致。应立即解除牵引抽出囊内气体或剪断三腔管自动排除气体。 ? ? ? ? 5．患者注意口鼻清洁，嘱病人不要将唾液、痰液咽下，每日2次向鼻腔滴少许石蜡油，以免三腔管粘附于鼻粘膜置管后应侧卧或头偏向一侧，以利于吐出唾液和排出咽喉部的分泌物，防止发生吸入性肺炎。 6．病人出现胸骨后不适、心律失常等症状时，先观察三腔管的固定标志是否向外移动，另外需要观察食管囊内的压力是否过高。此时可将食管囊气体释放，如果症状不见改善，应先移除牵引物，移除外固定后，将胃囊退人胃腔后放气。必要时可重新充气压迫。 ? ? 7．三腔两囊管一般放置不超过3～5d，否则食管和胃黏膜可因受压过久而发生缺血、溃烂、坏死和穿孔。每隔12h应将气囊放空20～30min，如果出血继续可以再充气压迫。放空胃囊前切记先解除牵引。 8．经三腔两囊管压迫止血后再出血发生率较高，应尽早选用其他确定性的止血措施防止再出血。拔除三腔管后仍应禁食观察，然后逐步由流食、半流食过渡到软食。 介入治疗 经颈静脉肝内门体分流（TIPS） 食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了“急诊TIPS”的概念。 适用于准备肝移植的患者 介入治疗 经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO） 是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、门静脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂将胃冠状静脉栓塞。 1、体液不足：与上消化道大量出血有关 2、活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关 3、有受伤的危险 与食管胃底粘膜长时间受压、三腔管压迫阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关 4、体温过高 ： 5、恐惧 6、组织灌注量改变 与出血量导致血容量减少、急性周围循环