重症护理指引.ppt

危重症病人观察及护理 前言：基础与理论 观察病情是护士的基本职责，是护理危重患者的前提。 危重患者: 指病情严重，随时可能发生生命危险的患者称为危重患者。 如大出血、窒息、突发昏迷、心跳骤停等。 患者生命体征的改变，瞳孔、意识状态的变化，排泄物、分泌物的异常等，都为观察危重患者的病情提供了客观依据。 医务人员的职业道德、规范的抢救程序、熟练的抢救技术、急救药品、抢救器材的齐全、良好备用状态是抢救危重患者成功的组织保证。 观察方法 观察内容 观察方法 通过视、触、叩、听等感觉器官观察护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。 通过医疗仪器设备等 辅助工具观察 如心电监护仪监测生命体征 血糖检测仪检验血糖等获取临床监测指标，提高观察的效果。 通过交接班、阅读病历、各种检查报告等观察可获取有关病情变化的信息。 通过与患者及其家属、朋友等沟通交流观察 可全面了解病情发生原因、经过及心理变化等。 观察内容 生命体征 意识状态 瞳孔 一般情况 治疗后反应的观察 心理反应 （一）生命体征 生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。 正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定 当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。 体 温 体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。 若体温低于35℃ 或突然升高达40℃以上 提示病情严重。 呼 吸 呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸 成人呼吸频率超过35次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。 脉 搏 脉搏，应观察频率、节律和强弱。 如脉搏少于50次/min或多于120次/min 出现间歇脉、脉搏短絀，均说明病情有变化。 血 压 应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。 对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。 若舒张压持续高于95mmHg (12.6Kpa) 以上，或收缩压持续低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压时高时低，均为异常的表现。 （二）意识状态 意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚，思维合理，情感正常，反应敏捷，语言流畅，对时间、地点、人物的判断力准确。 意识障碍 凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、情感活动异常、无意识动作增加、语言表达能力减退或异常等。 意识障碍的程度 一般可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。 嗜睡是轻度的意识障碍 昏迷则是严重的意识障碍，也是病情危险的信号，按其严重程度可分为浅昏迷和深昏迷。 （二）意识状态 对意识状态的观察 应根据患者的语言、行为、神经反射、强刺激反应以及生命体征、血标本检验等 来判断有无意识障碍及其程度。 （三）瞳孔 瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。 应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。 正常瞳孔 正常人瞳孔呈圆形 边缘整齐 两侧对称、相等， 对光反应灵敏 在自然光线下直径约为2.5mm ~4mm。 异常瞳孔的变化 双侧瞳孔散大 双侧瞳孔缩小 两侧瞳孔大小不等 瞳孔对光反应消失 双侧瞳孔散大 瞳孔直径 5mm，称瞳孔散大 颅内压增高、 常见于 颅脑损伤、 颠茄类药物中毒及濒死状态。 双侧瞳孔缩小 瞳孔直径 2mm，称瞳孔缩小 有机磷农药中毒、 常见于 氯丙 嗪中毒 吗啡等药物中毒。 两侧瞳孔大小不等 两侧瞳孔大小不等 提示脑疝早期 瞳孔对光反应消失 瞳孔对光反应消失 常见于危重或深昏迷患者 （四）一般情况 表情与面容 皮肤与粘膜 姿势与体位 饮食与营养 呕吐物与排泄物 1．表情与面容 疾病可使人的面容与表情发生变化 如面颊潮红 面色苍白 表情淡漠 双目无神等。 1．表情与面容 某些疾病发展到一定程度可出现特征性面容与表情。 如大叶性肺炎呈急性病容； 恶性肿瘤晚期呈慢性病容； 大出血休克呈病危病容； 风湿性心脏病呈二尖瓣病容； 破伤风患者呈苦笑面容等。 2．皮肤与粘膜 应观察皮肤的弹性、颜色、温度、湿度、完整性，有无出血、皮疹、水肿、黄疸和紫绀等情况。 3．姿势与体位 疾病可影响患者的姿势体位。 如