急性st段抬高心肌梗死溶栓治疗中国专家共识_陶贵周.ppt

急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗 中国专家共识（2009年版） 主要内容 相关背景 溶栓药物及分类 溶栓治疗 疗效评估 溶栓的辅助治疗 出血并发症及其处理 溶栓治疗后的PCI 再次溶栓治疗 主要内容 相关背景 溶栓药物及分类 溶栓治疗 疗效评估 溶栓的辅助治疗 出血并发症及其处理 溶栓治疗后的PCI 再次溶栓治疗 STEMI 治疗目标 如何实现治疗目标 STEMI 患者治疗现状 再灌注治疗的变化趋势 CREATE 中国研究 2001年7月-2004年7月,症状12小时内STEMI 溶栓是否已经过时？ 我国经济和医疗资源分布不均衡，溶栓治疗具有重要地位，尤其是经济不发达地区。 由于各种原因导致的时间延迟大大降低了直接PCI的获益。对于不能通过直接PCI达到理想再灌注治疗的患者，溶栓治疗仍然是较好的选择！ 新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性。 应该积极推进规范的溶栓治疗，以提高我国急性STEMI的再灌注治疗的比例和成功率。 主要内容 相关背景 溶栓药物及分类 溶栓治疗 疗效评估 溶栓的辅助治疗 出血并发症及其处理 溶栓治疗后的PCI 再次溶栓治疗 溶栓药物的分类 非特异性纤溶酶原激活剂: ——链激酶(SK) 和尿激酶（UK） 特异性纤溶酶原激活剂: ——人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） ——瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)，替耐普酶 (TNK-tPA) 不同溶栓药物主要特点的比较 Rt-PA常用剂量和用法 90min加速给药法：首先静脉推注15mg，随后30min持续静脉滴注50mg，剩余的35mg于60min持续滴注最大计量100mg 3小时给药法：首先静脉推注10mg,随后1h持续静脉滴注50mg,剩余剂量按10mg/30min静脉滴注，至3h末滴完，最大剂量100mg。 TUCC研究比较了rt-PA 50mg 90min给药方法（8mg静脉推注，随后42mg静脉滴注）与尿激酶（150万单位）30min给药直接对照的小样本研究 结论：显示rt-PA组的再通率明显较高，但其（TIMI）血流达到3级的比例仅48%，逊于100mg rt-PA研究中TIMI3级的比例。 但目前没有rt-PA 50mg与100mg直接比较的前瞻性随机对照研究。 主要内容 相关背景 溶栓药物及分类 溶栓治疗 疗效评估 溶栓的辅助治疗 出血并发症及其处理 溶栓治疗后的PCI 再次溶栓治疗 溶栓治疗开始的时间 溶栓的获益取决于开始溶栓的时间。血管开通越早，被挽救的心肌就越多，溶栓治疗越早越好。 院内溶栓治疗应该在患者到达医院的30 min内进行。如有条件可进行院前溶栓，但院前溶栓需要具备以下条件： （1）急救车上有内科医生； （2）良好的医疗急救系统，配备有传送心电图的设备，能够解读心电图的全天候一线医务人员； （3）有能负责远程的医疗指挥负责医生 目前国内还均为医院内溶栓治疗。 溶栓的适应征 STEMI症状出现12小时内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2mV或肢体导联ST段抬高≥0.1mV或新出现的或可能新出现的左束支传导阻滞的患者。 STEMI症状出现12至24小时内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高。 溶栓的禁忌证及注意事项 出血性卒中或原因不明的卒中 缺血性卒中(不包括3h) 脑血管结构异常（动静脉畸形） 中枢神经系统创伤或肿瘤 近期的严重创伤、手术、头部损伤（3周内） 活动性出血或出血素质（包括月经来潮） 三个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤 主动脉夹层 出血性疾病 痴呆者或已知其他颅内疾病 溶栓的禁忌证及注意事项 血管穿刺后不能压迫止血者 5d前应用过链激酶或有链激酶过敏史 目前正在应用抗凝药物； 血压控制不良收缩压≥180 mmHg或者舒张压≥110 mmHg； 妊娠； 活动性消化系统溃疡； 创伤三周内或大于20min的心肺复苏无效或三周内进行大手术 近期2-4周内胃肠道出血 溶栓注意事项 有发生致命性出血风险的患者（严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤）应选择PCI而非溶栓治疗。 年龄＞75岁的患者建议首选PCI，如选择溶栓治疗，应慎重选择剂量并密切注意出血并发症。 合并心源性休克的患者应该紧急进行血运重建治疗，如PCI或CABG。如无条件或上述治疗明显延迟，可考虑进行溶栓治疗。 右室心肌梗死的患者常常合并低血压，尽管溶栓疗效不确切，但如不能行PCI，仍可考虑溶栓治疗。 心肺复苏过程中进行溶栓可能无效。 溶栓与PCI的选择 直接PCI优于溶栓，但是如果PCI相关延误超过60分钟~110分钟，PCI的优势消失，国际指南建议直接PCI应该在首次医疗接触90分钟