血液透析中急性并血液透析中急性并发症及处理.ppt

血液透析中急性并发症及处理 人工肾： 李列宽 2008年 概念： 在血液透析过程中或在透析结束时发生的与透析治疗本身相关的并发症为急性透析并发症。 一、首次透析综合症（first—use syndrome,FUS） 由于使用新透析器产生的一组综合症，称为FUS。临床上可以分为两型： 首次使用综合症（FUS）临床分型 二、低血压 症状性低血压是透析中主要并发症之一，发病率20﹪～40﹪，导致低血压的原因很多见下图： （一）症状性低血压的原因 1、有效容量的减少：这是透析中低血压最常见的原因。 2、血浆渗透压的变化：在透析中由于清除尿素，肌酐等溶质，血浆身体压迅速下降，并与血管外液形成一个渗透压梯度，驱使水分移向组织间或细胞内，有效血容量减少，导致血压下降。 3、醋酸盐的作用机体最大代谢醋酸盐的能力为300mmol/h，超过这个负荷时醋酸盐就在体内蓄积，产生一些毒性作用。醋酸盐对末梢血管有扩张作用，降低周围血管阻力，容易使血压降低。 4、自主神经功能紊乱：慢性透析患者50﹪发生自主神经功能紊乱，这也是症状性低血压的原因之一。 5、生物相容性对血压的影响：天然纤维素膜生物相容性差，可以激活补体，使白细胞黏附在肺毛细血管床上，造成低氧血症。补体激活后产生一些过敏毒性物质，如C3a、C5a、，都对心血管功能有不良影响。 （三）症状性低血压的预防 （1）首先透析患者要解除思想顾虑和惧怕心理透析器和管道要预充盐水以免对血容量减少不适应。 （2）对严重贫血者要在血液管道中预充血液或透析开始就输血。 （3）有严重低蛋白血症者，在透析中输入血浆、白蛋白或其他胶体溶液，维持患者血浆渗透压。 （4）对心源性低血压和感染性休克，可用强心药和升压药。 （5）改变血液净化方法。用系贯透析或血液滤过也可以防止血压下降。 （6）对醋酸盐不耐受者可用碳酸盐透析。 （7）使用生物相容性好的透析膜。 （8）维持血浆渗透压。防止由于溶质的清除导致血浆渗透压大幅度下降。可使用高张溶液维持血浆渗透压，如提高透析液钠浓度，静点5﹪碳酸氢钠溶液、甘露醇或706代血浆等。高钠透析是行之有效的方法。 （二）症状性低血压的临床表现 透析早期血压下降，可由于患者首次透析对血容量减少不适应，或由于年老或病情重，或由于过敏反应和心脏本身病变引起。在透析中、后期血压下降，多由于超滤速度过快、除水太多或对醋酸盐不耐受等引起。典型的低血压表现有恶心、呕吐、出汗，重者可出现面色苍白、呼吸困难。血压可以为90/60mmHg（11.97kPa），也可有明显下降，乃至听不清。还有些特殊表现可能是低血压的早期反应，如打哈欠、便意、后背发酸等，如能早期发现并采取措施，可以防止低血压的发生。有些患者在餐后发生低血压，这是由于全身器官血容量从新分布，使循环血容量减少之故。 （四）症状性低血压的处理 一旦发现血压低或症状明显（面色苍白、出汗），可不必先测血压，立即输入生理盐水，然后降低TMP或改为旁路。轻者输入100～200ml盐水后症状很快缓解。如输入500ml或更多血压仍不上升，立即使用升压药，并进一步检查有否其他原因或采取其他相应的措施。如果透析患者低血压多发生在进餐后，应该在透析结束后在进餐。 三、高血压 透析中血压升高虽然发生的不甚多，但是原因还不清楚。而且比较顽固，难以处理。透析中血压升高的原因可能有神经紧张、输入高张溶液过多或过快。高血压也可伴有某些透析反应出现，如热源反应、失衡综合征或硬水综合征等。目前比较多的说法是由于透析中超滤脱水，血钠降低，血浆肾素活性增高而至血压升高。但不能解释的是血压升高与血浆肾素水平并不平行，其中可能还存在未认识的原因。 四、失衡综合征（DS） （一）DS的原因 透析失衡综合征发生率为3.4﹪～20﹪，目前对其发生机制尚不完全清楚，一般认为是透析中体水进入脑细胞引起脑水肿。主要机制是“尿素逆渗透效应”，在透析中血浆尿素氮比脑脊液下降快，血脑之间产生渗透梯度，使水进入脑脊液中，引起脑水肿。 2、肺型失衡综合征：某些尿毒症患者在透析前可以无肺水肿和心衰，但在第1～2次透析结束后4～6小时呼吸困难逐渐加重，不能平卧，甚至出现发绀、大汗淋漓、发生急性肺水肿。早期肺部可无啰音，重者肺部可闻到或大或小的水泡音，如不即使采取有效的措施可死于急性左心衰竭。如果患者透析前有做心衰、心肌病变或伴有明显的低蛋白、低钠血症，透析后特别容易发生此类表现。 （三）DS的预防和处理 DS是可以预防的，诱导透析开始不要太迟，最好在血浆尿素氮不超过23.6mmol/L