多导腔内阻抗技术在胃食管反流病诊治中的应用.doc

首都医科大学附属北京朝阳医院消化内科 尚占民 写在课前的话 本课件介绍了胃食管反流疾病的各种诊断方法，重点阐述多导腔内阻抗技术，结合临床病例深入浅出地介绍阻抗、pH和压力联合检测的功能和意义，配有大量检测图片，内容生动丰富，有助于学员掌握多导腔内阻抗技术在胃食管反流病诊治中的应用。 胃食管反流疾病都有哪些诊断方法？ 一、胃食管反流疾病的诊断方法 胃食管反流病的诊断方法有：①根据病史和必要的体表检查；②PPI诊断试验；③内镜和放射线；④食管压力测定；⑤便携式反流监测（24 小时pH 监测等）。 （一） PPI诊断试验 PPI诊断试验是指给予Omeprazole 40mg/d，治疗1周后如果患者的症状缓解或消失，可诊断为胃食管反流病。 相对于24 小时pH 监测， PPI诊断试验敏感性为68%，特异性为63%。部分患者对PPI诊断试验治疗反应失败。因此，Omeprazole并非像阿司匹林可以诊断关节炎一样敏感，可以完全来诊断胃食管反流病。 （二）内镜和放射线 内镜和放射线病可以明确是否存在反流食管炎、食管再空疝、咽喉部炎症、水肿、声带结节等反流证据，诊断食管反流特异性非常高，但敏感性较差。将近 50% 患者内镜检测没有反流食管炎。 影像学也仅能显示胃食管反流病的并发症，对胃食管反流病的诊断并不敏感。 （三）食管压力测定 食管压力测定是将测压导管插到食管里，让患者做吞咽动作，检测下食管括约肌压力，判断是否存在下食管括约肌一过性松驰，即食管体部蠕动功能。见下图。 胃食管反流病患者的主要动力异常是以一过性下食管松驰增多即下食管括约肌低压为主要的动力异常。 （ 1 ）轻中度胃食管反流病患者：主要是以一过性下食管括约肌松驰增多为主要的动力异常，同时合并有下食管括约肌的压力降低。 （ 2 ）严重的胃食管反流病患者或食管空疝患者：其一过性下食管括约肌松驰增多即下食管括约肌低压同样起重要作用，但食管压力测定时间比较短暂，一般仅仅为半小时，无法记录症状与压力之间的关系。 因此食管压力测定具有一定的局限，对胃食管反流病的诊断仅有辅助作用。 ? （四） 24 小时pH 监测 ? 24 小时动态食管 pH 监测过去被认为是诊断胃食管反流病的金标准。 操作流程：将带有 pH 电极的导管经鼻腔插到下食管括约肌上 5cm 处，导管与储存数据的盒子连接，见右图。维持 24 小时后将数据导入相关仪器，可分析患者 24 小时内食管 pH 值小于 4 的时间、次数、长时间反流时间、反流的次数及其症状与患者反流之间的关系，从而确定患者是否存在病理酸反流，从而诊断胃食管反流病。 ? 下图为患者 24 小时 pH 值监测图形，图中蓝色部分为患者出现反流的情况， pH 小于 4 。 ? （ 2 ）缺点：无法检测非酸反流。 阻抗-pH监测与单纯pH监测相比较有哪些优点？ 二、多导腔内阻抗技术在胃食管反流疾病诊治中的应用 传统的概念认为胃食管反流时酸反流刺激食管和咽喉部黏膜，造成黏膜损伤，引起食管炎，另一方面反流又可以通过黏膜下末梢神经造成患者烧心、胸痛等症状。但过多的胃酸并不是胃食管反流的主要原因，部分患者经过强大的抑酸治疗后症状仍然存在，表明患者症状可能与其他一些因素有关。 非酸反流是目前胃食管反流研究重点，最好的检测方法应同时检测酸反流和非酸反流。最新对胃食管反流诊断的方法为动态食管 pH- 阻抗联合监测和高分辨食管压力测定 + 阻抗 +pH 联合监测。 下图为食管反流疾病的检测方法对比。其中内镜检查特异性超过 90% ，敏感性 60% 左右； PPI 诊断试验特异性和敏感性均为 60% 左右； 24 小时食管 pH 监测特异性可达 95% ，敏感性为 80% ；食管阻抗和 pH 监测特异性可达 100% ，敏感性 95% 左右。因此，食管阻抗和 pH 监测是诊断胃食管反流病的最好方法。 ? （一）阻抗 1. 阻抗的概念 阻抗即电阻。任何物质都具有一定的导电性，具有导电性的物质就有电阻。在一个导管上加上阻抗环，然后给予一定电流，测定两个阻抗环之间的电阻，即阻抗。见下图。 ? 2. 各种物质电阻抗大小 空气不导电，阻抗最大。阻抗大小依次为：空气阻抗＞消化管壁阻抗＞唾液阻抗＞食物阻抗＞反流物阻抗。 （二）胃食管正常生理状况阻抗的变化 消化管腔尤其食管，排空时阻抗环之间的物质（食管黏膜）离子少，阻抗相对较高；食物通过时离子多，阻抗明显降低。 下图为食管吞咽过程中阻抗的变化。 （ 1 ）食团达到阻抗环之前中间为空气，阻抗轻微升高。 （ 2 ）食团进到第一个阻抗环时阻抗降低。 （ 3 ）食团正好在两个阻抗环之间时阻抗最低，随着食团通过阻抗环，阻抗渐渐上升，达到峰值，然后开始下一个循环。 ? （三）多导腔内阻抗