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感染内科教学查房2016年3月15日 本次教学查房目的 1.熟悉CHC的流行病学，传播途径；诊断标准、鉴别诊断； 2.考察与示范CHC的查体诊断； 3. 掌握CHC的治疗适应症、禁忌症、治疗过程中的疗效预测，规范治疗期间及停药后的随访，对患者的一般管理:如医嘱、饮食与活动、住院注意事项等； 4.了解CHC的最新进展。 管床医生汇报病历 注意掌握时间10分钟 上级医师补充 约3分钟 体格检查 约10分钟 问诊 1.一般项目； 2.主诉：1～3个主要症状体征及时间； 3.现病史：①起病；②到就诊时间；③主要症状特点； ④病因与诱因；⑤发展演变；⑥伴随症状； ⑦诊治经过；⑧一般情况（吃喝拉撒睡）。 4.既往史； 5.个人史； 6.婚姻史、月经史、生育史、家族史。 讨论(30分钟) 1.病历临床特点 ; 2.重要辅助检查及意义; 3.诊断依据; 4. 治疗方案; 5.医嘱格式及合理性; 6.预后评估与随访; 讨论(30分钟) 1.病历临床特点; 2.重要辅助检查及意义; 3.诊断依据; 4.鉴别诊断; 5.治疗方案; 6.医嘱格式及合理性; 7.预后评估与随访; 8.预防措施. 治疗过程中复查 2015-6-8 HCV-RNA2.77E+04 IU/ml。 2015-7-31高灵敏度HCV-RNA66.3IU/ml。 2015-8-7高精度HCV-RNA37.7IU/ml。 2015-10-6我院HCV-RNA＜1.0E+03IU/ml。 2015-11-13我院高灵敏度HCV-RNA None。 2016-2-2我院HCV-RNA＜1.0E+03IU/ml。 2015-8-6肝纤四项：透明质酸131.4μg/L↑，余正常；肝病自身抗体：抗核抗体1:100，余阴性。 2016-1-27我院腹部彩超[印象]1.肝实质光点增粗2.肝脏小囊肿3.胆囊小息肉4.脾脏及双肾未见明显异常； 甲状腺彩超[印象]甲状腺右侧叶低回声结节。 讨论(30分钟) 1.病历特点; 2.重要辅助检查及意义; 3.诊断依据; 4. 治疗方案; 5.医嘱格式及合理性; 6.预后评估与随访; 讨论(30分钟) 1.病历特点; 2.重要辅助检查及意义; 3.诊断依据; 4.治疗方案; 5.医嘱格式及合理性; 6.预后评估与随访; 适应症：抗HCV(+)，HCV-RNA(+)，病程6个月以上 禁忌症：无 该患者治疗方案的选择？ 1、患者既往曾使用短效干扰素联合利巴韦林抗HCV治疗，疗效不佳。 2、目前国内无DAAs 3、指南指出，对于短效干扰素联合利巴韦林抗HCV治疗不佳者，首选DAAs，长效干扰素联合利巴韦林抗HCV治疗，SVR85%。 讨论(30分钟) 1.病历特点; 2.重要辅助检查及意义; 3.诊断依据; 4.治疗方案; 5.医嘱格式及合理性（3分钟）; 6.预后评估与随访; 讨论(30分钟) 1.病历特点; 2.重要辅助检查及意义; 3.诊断依据; 4.治疗方案; 5.医嘱格式及合理性; 6.预后评估与随访; 次要目标 = 延缓/预防 减少肝脏纤维化的进展1 减少延缓肝硬化的发生2 防止失代偿的发生 防止肝细胞癌的发生2 慢性丙肝是可以治愈的疾病 主要目标 = 治愈 无病毒1 阻止疾病进展 (坏死 / 纤维化) 无症状 治疗方案 干扰素+利巴韦林 DAAs * PEGIFNa与利巴韦林合用是当前最有效的治疗方案 抗丙肝病毒药物选择 * * 第4周 - + + + 第12周 - - ↓2log ↓2log G1/4 G2/3 48周疗程 24周疗程 48周疗程 48周疗程 72周疗程 48疗程 中止常 规治疗 中止常 规治疗 RVR cEVR pEVR 非EVR * 目前丙型肝炎RGT个体化治疗疗程 J Hepatol, 2011. * 干扰素+利巴韦林治疗禁忌症 未获控制的抑郁、精神病、癫痫症状 未获控制的自身免疫性疾病 失代偿期肝硬化 孕妇或不愿执行避孕措施的夫妇 未获控制的高血压、心力衰竭、未获控制的糖尿病、COPD 正在吸毒人员 严重粒细胞低下患者 * 可能影响丙肝治疗转归因素 * 获得持续病毒学应答的有利因素 DAAs 直接靶向丙型肝炎病毒（HCV）蛋白，部分为非结构蛋白 * 直接抗病毒药物（DAA) 迅速、高效、特异性强，肾功能不全患者无需调整剂量 疗程12周，3次/日 对基因1型和2型有效 药物不良反应：贫血，皮疹、瘙痒、恶心、腹泻 需与干扰素+利巴韦林联用 * 第一代药物Boceprevir和Telaprevir（蛋白酶抑制剂） 索非布韦（Sofosbuvir,SOF） HCV RNA 依赖的RN