57例垂体腺瘤单鼻孔蝶窦入路手术治疗临床研究.doc

57例垂体腺瘤单鼻孔蝶窦入路手术治疗临床研究 　　摘要：目的 探讨单鼻孔蝶窦入路显微镜下垂体腺瘤切除术的临床应用，总结治疗经验。方法 2008年3月～2013年3月经单鼻孔蝶窦入路显微手术治疗垂体腺瘤57例，临床资料完整，对手术适应症、切除率、术后视力及内分泌变化、并发症等进行回顾性分析和总结。结果 57例患者均顺利实施手术，无死亡病例；肿瘤全切43例，次全切14例，全切率75.0%；术后视力改善30例，改善率90.1%；术后激素水平完全恢复至正常18例（44.7%），激素水平较术前下降但仍高于正常值上限22例（50.0%）。结论 单鼻孔蝶窦入路显微镜下垂体腺瘤切除术安全性高，疗效好，并发症少，是安全有效的微创疗法。提高肿瘤切除率和减少手术并发症的关键是良好的显微外科操作。 关键词：单鼻孔蝶窦入路；垂体腺瘤；显微手术 并发症垂体瘤为颅内常见的肿瘤，人群发病率约 1/10 万～7/10 万，仅次于脑胶质瘤及脑膜瘤，约占颅内肿瘤的10%～15%[1]。其治疗手段有手术、药物及放射治疗三种，其中以手术治疗为首选。单鼻孔蝶窦入路手术具有创伤小、并发症少、死亡率低的优点，目前已在临床上广泛应用。2008年3月～2013年3月，我院采用单鼻孔蝶窦入路手术治疗垂体腺瘤57例，疗效满意，报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料 入选垂体腺瘤57例，男22例，女35例，年龄16～73岁，平均（35±1.1）岁；病程6d～34个月，平均（13±0.9）个月；住院12～30d，平均（16±2.8）d。 1.2临床表现 术前头痛23 例，视力、视野改变33例，月经紊乱、泌乳11例，性功能异常5 例，肢端肥大 6 例，38例不同程度内分泌激素异常，其中2例为激素水平低下。 1.3影像学检查 所有病例术前均常规予头颅、蝶鞍CT及MRI检查，微腺瘤（直径3 cm）11例。 1.4手术方式及治疗 术前1d鼻腔准备，剪鼻毛，清洁鼻腔，呋喃西林滴鼻液3次/d滴鼻，术前 30min 给予抗生素静脉滴注。全麻后患者取仰卧位，头后仰约15～20°，鼻腔碘伏消毒，上显微镜。在术侧鼻孔开口处置入扩张器，缓慢撑开鼻孔，缓慢把扩张器插至蝶窦前壁。切开鼻中隔根部转折处黏膜，将鼻中隔折断，把鼻中隔及其表面黏膜推向对侧。以蝶嵴骨性隆起为中线标记，用剥离子分离蝶窦前壁黏膜，在蝶筛隐窝找到蝶窦开口，沿双侧蝶窦开口连线下方打开蝶窦前壁，暴露蝶窦窦腔内膨大隆起的鞍底结构。剥离鞍底蝶窦黏膜，自鞍底中心凿开骨质，形成大小约1.0cm×1.5cm骨窗，显露鞍底硬膜。用穿刺针诊断性穿刺抽吸鞍底硬膜，确认无回血，”+”字切开鞍底硬膜，用刮匙及取瘤钳反复交替，分块切除肿瘤。肿瘤切除后蝶鞍内用止血纱布、明胶海绵填塞，严密止血。若发生脑脊液漏，可取自体脂肪或肌肉填塞鞍底，再用耳脑胶封闭。移除扩张器，手术对侧鼻腔先用碘仿纱条填塞妥当，再填塞术侧鼻腔，确保鼻中隔良好复位。 术后注意鼻咽部有无渗血渗夜，观察意识、生命征的变化，记录每小时尿量和尿比重，监测电解质变化。广谱抗生素使用2～3d以预防感染，术后48h拔除鼻腔填塞纱条，复查头颅CT及激素水平，复查视力、视野。若病情稳定，第6～7d可出院。 2结果 57例患者均顺利实施手术，无死亡病例；肿瘤全切43例，次全切14例，全切率75.0%；术后视力改善30例，改善率90.1%；术后激素水平完全恢复至正常17例（44.7%），激素水平较术前下降但仍高于正常值上限19例（50.0%），激素水平低下5例，其中2例术前就已存在激素水平低下，另外3例为手术损伤所致。并发症：尿崩15例，均为一过性；低钠血症8例，经治疗均恢复正常；颅内感染3例，经积极抗生素治疗治愈；术区出血3例，其中1例为鞍内血肿，予再次经鼻蝶入路手术清除；2例鞍上池出血，保守治疗治愈；脑脊液漏2例，卧床、腰池置管引流治愈。鼻衄 2 例，鼻腔填塞油纱条治愈。垂体功能低下5例，予激素替代疗法治疗。术后随访3月～2年，复发7例，其中2例再次经鼻蝶手术治疗，其余予放疗或开颅经额手术治疗。 3讨论 目前，垂体腺瘤的治疗仍然以手术为首选，手术方式主要包括经颅和经蝶入路。经单鼻孔蝶窦入路显微手术操作有简便、安全、易掌握的特点，随着该术式的普及，它已被国内外广大神经外科医师所采用[2]。通过不断总结手术经验，提高手术技巧，该术式已经可以用于 95%的垂体腺瘤患者取得良好的治疗效果[3]，对于蝶窦气化条件好的微型、小型、中型垂体瘤目前采用鼻经蝶入路显微手术已成共识。其优点总结如下：切口小且隐蔽，减少了手术创伤及切口污染和感染机会；由于显微镜的放大作用，术者能清晰观察术野内的解剖结构；无需切除犁状孔下缘和前鼻嵴，可以早期进食；无需分离鼻中隔及两侧粘膜，出